Dica do autor: O quadro descreve a clássica “cefaleia em trovoada” — início súbito, intensidade máxima de saída, vômitos e perda transitória de consciência associada a rigidez de nuca. Esse conjunto aponta fortemente para hemorragia subaracnóidea (HSA), tipicamente por ruptura de aneurisma sacular na circulação do polígono de Willis. O pulo do gato é saber diferenciar a HSA das outras causas de dor de cabeça: na HSA a dor é abrupta, de pico em segundos/minutos, frequentemente acompanhada de sinais meníngeos por irritação do espaço subaracnóideo; já o AVC isquêmico costuma apresentar déficit neurológico focal mais do que dor brusca isolada; enxaqueca tem história prévia, desenvolvimento menos abrupto e sintomas sensitivos/visuais progressivos; e hipertensão intracraniana idiopática é um quadro crônico em mulher jovem, com papiledema e dor diária, não com pico súbito. No atendimento inicial, TC de crânio sem contraste é o exame estrela nas primeiras 6 horas (sensibilidade alta); se TC negativa e suspeita permanecendo, faz-se punção lombar procurando hemácias persistentes e xantocromia. O manejo inclui estabilização, controle pressórico, nimodipino para diminuir vasoespasmo e avaliação neurocirúrgica para tratamento endovascular ou microcirúrgico do aneurisma.

Alternativa A: INCORRETA. AVC isquêmico pode cursar com cefaleia, mas raramente apresenta dor de início tão abrupto e intensa com perda de consciência e rigidez de nuca. No AVC isquêmico o quadro costuma incluir déficits neurológicos focais progressivos ou súbitos (afasia, hemiparesia, perda sensitiva) que orientam o diagnóstico clínico; além disso, a rigidez de nuca sugere irritação meníngea por sangue no espaço subaracnóideo, o que não é típico do AVC isquêmico.

Alternativa B: INCORRETA. Enxaqueca com aura geralmente tem história prévia de episódios semelhantes, sintomas visuais ou sensitivos evolutivos e dor que, embora intensa, não costuma surgir com o caráter “pior dor da vida” em segundos nem causar rigidez de nuca marcante ou perda de consciência transitória. Náuseas e vômitos são comuns na enxaqueca, mas o contexto clínico e a cronologia ajudam a afastá‑la quando o início é absolutamente súbito.

Alternativa C: CORRETA. Hemorragia subaracnóidea se encaixa perfeitamente: início súbito e intenso (cefaleia em trovoada), náuseas, possível perda de consciência e rigidez de nuca por irritação meníngea. Paciente hipertenso tem risco aumentado de doenças vasculares; a HSA é frequentemente causada por ruptura de aneurisma. O diagnóstico é confirmado por TC sem contraste (primeira escolha) e, se necessário, por punção lombar com xantocromia. Tratamento urgente com controle hemodinâmico, nimodipino e avaliação neurocirúrgica/endovascular é indicado.

Alternativa D: INCORRETA. Hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebral) costuma ocorrer em mulheres jovens com obesidade, cursa com cefaleia de caráter crônico/subagudo, papiledema e alterações visuais progressivas; não é típica a instalação súbita com perda de consciência e sinais meníngeos. Portanto, esse diagnóstico não explica bem o quadro agudo e explosivo descrito.

Resposta: Alternativa C