Dica do autor: O AVC hemorrágico (AVCH) tem causas, apresentações e condutas iniciais próprias que diferem do AVC isquêmico. As hemorragias intraparenquimatosas por hipertensão crônica preferem locais profundos: núcleo caudado/putamen, tálamo, ponte e cerebelo — resultado da lipohialinose e microaneurismas das arteríolas profundas. Já a angiopatia amiloide cerebral (CAA) causa fragilidade das artérias corticais superficiais, levando a hematomas lobares em idosos sem história hipertensiva marcada; costuma associar-se a múltiplos microbleeds lobares e a hemorragias recidivantes. Na fase aguda, a tomografia computadorizada sem contraste é a primeira escolha diagnóstica, e a angiotomografia pode identificar o “spot sign”, preditor de expansão do hematoma. Há também sinais tomográficos (blend sign, island sign, black hole sign) que aumentam a chance de aumento do sangramento. O controle pressórico é importante: não se deve reduzir pressão de forma abrupta a níveis muito baixos, mas a terapêutica dirigida para reduzir a PAS para algo em torno de 140 mmHg em pacientes com PAS entre 150–220 mmHg é geralmente recomendada; se PAS >220 mmHg, redução mais intensa é indicada. Anticonvulsivantes não são indicados de rotina de forma profilática em todos os AVCH — são reservados para pacientes com crise epiléptica franca, atividade epileptiforme no EEG ou alto risco por localização cortical superficial. O pulo do gato é reconhecer topografia e fatores de risco para levantar a etiologia: hemorragia profunda = hipertensão; hemorragia lobar em idoso sem HTA = pensar em angiopatia amiloide.

Alternativa A: INCORRETA. A parte inicial está certa ao dizer que a etiologia hipertensiva é a principal causa de AVCH, mas a topografia apontada está incorreta. Hemorragias hipertensivas preferem estruturas profundas (putamen/núcleo lentiforme, tálamo, ponte, cerebelo), não o lobo frontal como regra. Hemorragias lobares são mais associadas a outras causas, especialmente angiopatia amiloide em idosos e lesões vasculares/cerebrais corticais.

Alternativa B: INCORRETA. A afirmação dá a entender que não há necessidade de reduzir pressão arterial de forma ativa nas primeiras 24 horas, o que é enganoso. O controle pressórico é, sim, uma medida aguda importante no AVCH. A redução deve ser feita com cuidado — evitando hipotensão cerebral — mas evidências e recomendações apoiam reduzir a PAS para cerca de 140 mmHg em pacientes com PAS entre ~150–220 mmHg; se PAS estiver >220 mmHg, redução mais agressiva é indicada. Ou seja, não se trata de “não reduzir”, e sim de reduzir de forma controlada e com metas.

Alternativa C: CORRETA. A angiopatia amiloide cerebral é, de fato, uma causa clássica e frequente de hemorragia lobar em pacientes idosos sem história de hipertensão arterial significativa. A CAA acomete vasos corticais e leptomeníngeos, favorece hematomas cortical-subcorticais e microbleeds lobares, e tem tendência a recidivar. Bater o olho e saber: lobar + idoso sem HTA = pensar em angiopatia amiloide.

Alternativa D: INCORRETA. A frase de que “não há nenhum sinal radiográfico preditor de expansão” é falsa. Existem achados que aumentam a suspeita de expansão do hematoma, especialmente no TC e na angiotomografia: o spot sign na angio-TC é bem conhecido como preditor de sangramento contínuo; sinais no TC como blend sign, island sign e black hole sign também se associam a maior risco de aumento do hematoma. A ressonância é útil para avaliação etiológica posteriormente, mas a tomografia (e a angiotomografia) são cruciais nas primeiras horas para estratificar risco e orientar conduta.

Alternativa E: INCORRETA. O uso profilático rotineiro de anticonvulsivantes não é indicado para todos os AVCH. Crises são mais comuns em hemorragias lobares/corticais; localizações profundas como tálamo ou ponte têm menor risco convulsivo. Anticonvulsivantes são indicados para tratamento de crises convulsivas ou quando há atividade epileptiforme documentada/alto risco (por exemplo, hemorragia cortical com epilepsia inicial), mas não de rotina para todos os pacientes.

Resposta: Alternativa C