Dica do autor: O tratamento da dor oncológica segue os princípios da Escada Analgésica da Organização Mundial da Saúde (OMS), que propõe uma progressão terapêutica baseada na intensidade da dor. A escada é composta por três degraus:

• Degrau 1: analgésicos não opioides (ex: dipirona, paracetamol, AINEs) para dor leve.
• Degrau 2: opioides fracos (ex: codeína, tramadol) para dor moderada.
• Degrau 3: opioides fortes (ex: morfina, oxicodona, fentanil) para dor intensa.

No caso apresentado, trata-se de uma paciente oncológica com metástase óssea e dor crônica lombar, que já faz uso de tramadol 50 mg 6/6h. Diante da piora da dor para 8/10, estamos claramente diante de dor intensa, o que exige mudança para um opioide forte, como a morfina, e não apenas ajustes em analgésicos mais fracos. A conduta correta é avançar para o terceiro degrau da escada da dor, ajustando a dose conforme a resposta e tolerância da paciente.

Alternativa A: INCORRETA. A dipirona isoladamente não é suficiente para o controle de dor intensa, especialmente em paciente com câncer metastático. Embora ela possa ser associada como coanalgésico, sua adição isolada não representa avanço terapêutico significativo neste contexto.

Alternativa B: INCORRETA. Aumentar o tramadol para 100 mg mantém a paciente no mesmo degrau terapêutico (opioide fraco). Para dor com intensidade de 8/10, essa conduta é insuficiente e inadequada, pois não respeita a progressão da escada analgésica.

Alternativa C: INCORRETA. Trocar tramadol por codeína significa trocar um opioide fraco por outro, permanecendo no degrau 2, o que não é apropriado diante da piora importante da dor. Não há ganho terapêutico relevante com essa mudança.

Alternativa D: INCORRETA. A morfina é o opioide de escolha para dor intensa, mas a dose proposta (10 mg 12/12h) pode ser insuficiente para o alívio adequado da dor no cenário oncológico. Além disso, a falta de suspensão do tramadol pode aumentar o risco de efeitos adversos (como náuseas, sedação e interações serotoninérgicas).

Alternativa E: CORRETA. Suspender o tramadol e iniciar a morfina 5 mg a cada 4 horas é a conduta mais adequada. Essa dose permite ajuste rápido e seguro da analgesia em paciente com dor intensa, respeitando a escada analgésica da OMS. O intervalo de 4/4h é o mais eficaz para controle contínuo da dor, com possibilidade de dose-resgate se necessário. Essa é a abordagem indicada nas principais diretrizes de cuidados paliativos e manejo da dor oncológica.

Resposta: Alternativa E