Dica do autor: Na suspeita de meningite aguda bacteriana o tempo é precioso, mas a segurança do paciente vem antes de tudo. O exame que a gente pede primeiro em um paciente com alteração do nível de consciência (letargia), sinais meníngeos e febre é a tomografia de crânio sem contraste quando há risco de hipertensão intracraniana ou risco de herniação cerebral. O objetivo é rastrear lesões de massa, edema difuso ou sinais que contraindiquem a punção lombar imediata. Se o quadro clínico não apresentar sinais de risco (paciente totalmente consciente, sem déficits focais, sem crise convulsiva recente, sem imunossupressão nem papiledema), a punção lombar pode ser feita sem imagem prévia. Mas com letargia, o pulo do gato é bater o olho no TC antes de furar a coluna — evita levar o paciente à herniação. Enquanto se organiza a imagem, colhem-se hemoculturas e, se houver atraso, inicia-se antibioticoterapia empírica rapidamente após as culturas.

Alternativa A: CORRETA. Tomografia de crânio sem contraste é o exame inicial mais indicado neste cenário. A presença de alteração do nível de consciência (letargia) representa um fator de risco para hipertensão intracraniana e possível contraindicação à punção lombar imediata; por isso faz-se TC para excluir lesões ocupantes de espaço, edema significativo ou outras alterações que aumentem o risco de herniação antes de realizar o líquor.

Alternativa B: INCORRETA. A punção lombar é o método diagnóstico definitivo para avaliar o líquor e confirmar meningite, mas, neste caso, não pode ser a primeira ação por conta da letargia. Fazer PL sem antes excluir aumento da pressão intracraniana num paciente com depressão do nível de consciência pode precipitar herniação transtentorial. Só se faz PL imediata quando não há sinais clínicos de risco.

Alternativa C: INCORRETA. Hemoculturas e início de antibioticoterapia empírica são passos essenciais e urgentes em suspeita de meningite bacteriana — especialmente se a coleta do líquor for atrasada —, mas a pergunta pede o exame mais indicado inicialmente. Hemocultura é um exame laboratorial, porém, na presença de alteração do nível de consciência, a prioridade diagnóstica instrumental é a TC para permitir a segurança da punção. Na prática, faz-se TC, colhem-se hemoculturas e, se houver atraso para diagnóstico definitivo, inicia-se antibiótico empiricamente.

Alternativa D: INCORRETA. A ressonância magnética tem utilidade complementar, é mais sensível para determinadas lesões cerebrais e processos inflamatórios, mas não é o exame de escolha inicial em emergência por ser mais demorada, menos disponível e menos prática para triagem rápida de risco de herniação. Portanto, não substitui a tomografia simples no cenário agudo descrito.

Resposta: Alternativa A