Dica do autor: Quando um recém-nascido apresenta icterícia com bilirrubina direta (conjugada) elevada e sinais de hepatomegalia ou esplenomegalia, estamos diante de um quadro de colestase neonatal, e aí o pulo do gato é separar causas obstrutivas e infecciosas/metabólicas. Biliar atresia é uma doença fibroobliterativa das vias biliares extra‑hepáticas que leva a retenção de bilirrubina conjugada, fezes hipocolores e progressiva hepatomegalia; costuma manifestar‑se nas primeiras semanas de vida e progride rapidamente se não tratada. O diagnóstico é clínico‑laboratorial suportado por evidências de colestase (bilirrubina direta aumentada, fosfatase alcalina e gama‑GT elevadas) e alterações nas fezes/urina; o tempo é precioso porque a intervenção cirúrgica (Kasai) tem melhores resultados quando feita precocemente. Outras causas listadas na questão não se encaixam tão bem: a icterícia fisiológica é uma hiperbilirrubinemia indireta e sem hepatoesplenomegalia; deficiência de G6PD causa icterícia indireta por hemólise; infecções congênitas como CMV podem causar colestase e hepatoesplenomegalia, mas geralmente vêm acompanhadas de outros achados sindrômicos e evidência de infecção ao nascimento. No fim das contas, bater o olho e saber que icterícia direta com hepatoesplenomegalia em recém‑nascido aponta com mais probabilidade para atresia de vias biliares entre as opções dadas.

Alternativa A: INCORRETA. Icterícia fisiológica é extremamente comum, mas é do tipo indireta (não conjugada), começa após as primeiras 24 horas, atinge pico entre o 3º e 5º dia e não cursa com bilirrubina direta elevada nem com hepatoesplenomegalia. Se houver bilirrubina direta aumentada já no terceiro dia e há aumento de fígado e baço, não se trata de icterícia fisiológica.

Alternativa B: CORRETA. Atresia de vias biliares causa colestase progressiva por obstrução/obliteração do trato biliar extra‑hepático, levando a elevação da bilirrubina conjugada, fezes claras, urina escura e hepatomegalia; esplenomegalia pode aparecer conforme a doença evolui. Entre as opções apresentadas, é a causa que melhor explica a associação de icterícia direta progressiva e hepatoesplenomegalia em recém‑nascido a termo, e é um diagnóstico em que a rapidez na suspeita faz diferença terapêutica (Kasai idealmente antes dos 60 dias).

Alternativa C: INCORRETA. Deficiência de G6PD provoca hiperbilirrubinemia indireta por aumento da hemólise, normalmente sem elevação da bilirrubina conjugada e sem hepatosplenomegalia como achado principal no período neonatal imediato. Além disso, a história costuma trazer crise hemolítica desencadeada (por exemplo, exposição a drogas, infecção) e achados laboratoriais de hemólise.

Alternativa D: INCORRETA. Infecção congênita por CMV pode sim causar icterícia colestática e hepatoesplenomegalia, sendo um diagnóstico diferencial importante; porém, espera‑se geralmente outros sinais sistêmicos (petéquias, microcefalia, calcificações intracranianas, trombocitopenia) e evidência laboratorial/virológica ao nascimento. Considerando as alternativas e a apresentação clássica de colestase isolada com progressão, a atresia de vias biliares é a hipótese mais provável.

Resposta: Alternativa B