Dica do autor: No climatério com sintomas vasomotores e insônia, a terapia hormonal sistêmica é a medida mais eficaz para controle dos fogachos. Quando a paciente já foi submetida à histerectomia total, não há necessidade de proteção endometrial, portanto o estrogênio isolado é suficiente. O pulo do gato na escolha da via é que o estrogênio transdérmico evita o efeito de primeiro passo hepático: isso reduz a alteração dos fatores de coagulação, dos triglicerídeos e da proteína C reativa, resultando em menor risco de trombose venosa e menos impacto metabólico em comparação com a via oral. Assim, para uma mulher de 55 anos com queixas vasomotoras marcantes e sem útero, o estradiol transdérmico tem excelente perfil de eficácia e segurança, sendo a opção preferida na maioria dos casos clínicos.

Alternativa A: CORRETA. Estrogênio transdérmico isolado é a escolha mais indicada. Como a paciente tem histerectomia, não precisa de progestágeno para proteger o endométrio. A via transdérmica entrega estradiol direto na circulação, evita o metabolismo hepático intenso e apresenta menor risco relativo de eventos tromboembólicos e alterações lipídicas do que o estrogênio oral, mantendo ótima eficácia sobre fogachos e qualidade do sono.

Alternativa B: INCORRETA. Terapia combinada de estrogênio e progestágeno oral é indicada quando a mulher mantém útero, porque o progestágeno evita hiperplasia e câncer endometrial induzidos pelo estrogênio isolado. Neste caso, a paciente já tem histerectomia, logo o progestágeno não é necessário e expõe a mulher a efeitos adversos desnecessários (sangramento, alterações de humor) e, pela via oral, maior risco de trombose e alterações metabólicas.

Alternativa C: INCORRETA. Tibolona pode aliviar fogachos e melhorar libido e massa óssea, sendo uma opção em algumas pacientes, mas não é a primeira escolha para quem tem indicação clara de estrogênio isolado após histerectomia. Além disso, seus efeitos androgênicos e sobre tecido mamário exigem cautela em mulheres com risco aumentado de câncer de mama; e o perfil de segurança em comparação ao estradiol transdérmico não a torna superior nesta situação específica.

Alternativa D: INCORRETA. Estrogênio vaginal em baixa dose é excelente para sintomas genitourinários do climatério (atrofia vaginal, secura, dispareunia), mas não é adequado para tratar fogachos e insônia de origem vasomotora, pois sua ação local tem absorção sistêmica mínima na maioria das formulações de baixa dose.

Resposta: Alternativa A