Dica do autor: Abdome agudo perfurativo é uma emergência cirúrgica onde há perda da integridade da parede digestiva com comunicação entre luz do trato gastrointestinal e cavidade peritoneal. O pulo do gato para bater o olho é reconhecer que a apresentação clássica é de dor abdominal súbita, intensa e que rapidamente se generaliza, acompanhada de sinais de irritação peritoneal (defesa, rigidez e dor à descompressão). Inicialmente a peritonite pode ser química (ex.: ácido gástrico), evoluindo para peritonite bacteriana conforme ocorre contaminação fecal e proliferação microbiana — daí o risco de sepse. Na investigação, o achado de pneumoperitônio (ar livre na cavidade peritoneal) é muito útil; ele é melhor visto em radiografia em ortostatismo (ou em tórax em pé) e, quando o paciente não pode ficar em pé, em decúbito lateral esquerdo com incidência horizontal. O decúbito dorsal (supino) tem sensibilidade muito menor. No manejo imediato, não se fica observando: prioridade para avaliação e suporte (ABC), hidratação venosa vigorosa, correção de distúrbios hidroeletrolíticos, antibioticoterapia de amplo espectro contra gram-negativos e anaeróbios, jejum, sondagem nasogástrica se indicado e preparo para cirurgia (fechamento da perfuração ou limpagem do peritônio). Em resumo: dor difusa com peritonite + pneumoperitônio = suspeita forte de perfuração; agir rápido salva vida.

Alternativa A: INCORRETA. É verdade que perfuração de úlcera duodenal costuma gerar pneumoperitônio — ar livre sobe e fica sob o diafragma. O erro da frase está em dizer que é melhor visualizado em decúbito dorsal (supino). Na posição supina o ar fica anterior e espalhado, o que reduz bastante a sensibilidade da radiografia simples para detectar ar livre; as melhores incidências são em ortostatismo (tórax/abdome em pé) ou, se o paciente não pode ficar em pé, em decúbito lateral esquerdo com feixe horizontal. Em supino é possível ver sinais indiretos (Rigler, sinal do futebol), mas não é o padrão preferencial.

Alternativa B: CORRETA. Exatamente: o quadro clássico do abdome agudo perfurativo é dor abdominal súbita que se difunde e sinais claros de peritonite (defesa, rigidez, dor à descompressão). Bater o olho: paciente com dor intensa que “espalha” e abdome em tábua é pista de perfuração até prova em contrário. Esse padrão acontece porque o conteúdo gástrico/intestinal irrita toda a superfície peritoneal, produzindo uma resposta inflamatória generalizada.

Alternativa C: INCORRETA. Tratar com observação e antiácidos é atitude insuficiente e potencialmente perigosa. O manejo inicial correto é estabilizar (volemia, oxigenação), jejum absoluto, antibioticoterapia de amplo espectro, analgesia adequada, nasogástrico conforme necessidade e avaliação cirúrgica urgente. Antiácidos ou inibidores de bomba sozinhos não resolvem a contaminação peritoneal nem substituem a descompressão e reparo cirúrgico quando indicado.

Alternativa D: INCORRETA. A afirmação de que perfurações intestinais não causam sepse no momento inicial é equivocada. Inicialmente pode haver peritonite química, mas a contaminação bacteriana pode ser imediata, e sinais sistêmicos (taquicardia, febre, leucocitose, hipóxia, alterações de perfusão) podem aparecer rapidamente, evoluindo para sepse e choque séptico se não houver controle. Em suma: a progressão para sepse pode ocorrer cedo, portanto considere e previna sepse desde o primeiro atendimento.

Resposta: Alternativa B