Dica do autor: O caso apresentado sugere um quadro de abdome agudo perfurativo, provavelmente decorrente de uma úlcera péptica perfurada (DUP – Doença Ulcerosa Péptica perfurada). Os principais indícios clínicos incluem:

• Dor abdominal súbita e intensa, de caráter progressivo.
• Presença de pneumoperitônio na tomografia, indicando extravasamento de ar na cavidade peritoneal.
• Taquicardia (FC 115 bpm) e hipotensão (PA 105×70 mmHg), que podem sugerir um estado de resposta inflamatória sistêmica.
• Histórico de perda ponderal e sangue nas fezes, o que pode estar relacionado a um processo ulceroso prévio.

A úlcera perfurada é uma das principais causas de pneumoperitônio e está frequentemente associada à infecção por Helicobacter pylori (90% dos casos) ou ao uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), corticoides e síndrome de Zollinger-Ellison (10%).

Conduta adequada:

O tratamento de escolha para úlcera péptica perfurada é cirúrgico, através de laparotomia exploradora ou laparoscopia, dependendo da estabilidade do paciente. Além disso, o manejo inclui:

• Reposição volêmica agressiva, pois esses pacientes podem evoluir para choque séptico.
• Antibioticoterapia de amplo espectro para cobertura de bactérias entéricas e anaeróbios.
• Correção do distúrbio ácido-péptico, com supressão da secreção gástrica por IBPs intravenosos.

Alternativa A: INCORRETA. A arteriografia de vasos mesentéricos é utilizada para investigação de isquemia mesentérica, especialmente em casos de trombose arterial aguda. No entanto, o caso clínico não sugere um quadro isquêmico, e sim um abdome agudo perfurativo, no qual a indicação é cirúrgica.

Alternativa B: INCORRETA. A colonoscopia com biópsia é indicada para investigação de doenças intestinais crônicas, como câncer colorretal e doença inflamatória intestinal. No entanto, não é indicada em um paciente com pneumoperitônio, pois pode agravar a perfuração.

Alternativa C: INCORRETA. A endoscopia digestiva alta pode ser útil para diagnóstico de úlcera péptica, mas não deve ser realizada em um paciente com perfuração, pois a insuflação de ar pode piorar o quadro. A conduta é cirúrgica.

Alternativa D: CORRETA. A laparotomia exploradora é a conduta de escolha para abdome agudo perfurativo, pois permite a identificação da perfuração e a realização de reparo cirúrgico. Se o paciente estiver estável, a laparoscopia pode ser considerada como alternativa menos invasiva.

Alternativa E: INCORRETA. A antibioticoterapia empírica é um dos pilares do tratamento, mas o manejo clínico isolado não é suficiente. A perfuração deve ser fechada cirurgicamente, pois a contaminação peritoneal pode levar à sepse e choque séptico se não for corrigida.

Resposta: Alternativa D