Dica do autor: Em hemorragia digestiva alta por úlcera péptica, o pulo do gato é controlar a fonte do sangramento o quanto antes — não só dar suporte clínico. A abordagem inicial inclui ressuscitação, correção de volemia, e inibição ácida por infusão contínua de inibidor de bomba de prótons. A endoscopia é o exame-chave: além do diagnóstico, permite terapêutica dirigida quando há sinais de alto risco (sangramento ativo, vaso visível, coágulo aderido). Quando ocorre novo episódio hemorrágico após uma endoscopia inicial que mostrou úlcera sem sangramento ativo, o passo seguinte é reavaliar endoscopicamente e realizar hemostasia endoscópica (injeção, esclerose/injetável, coagulação térmica ou uso de clips), porque a reincidiva indica que a lesão tem alto risco de sangramento contínuo. Técnicas radiológicas (angiografia com embolização) e cirurgia ficam para falha da terapia endoscópica, impossibilidade técnica ou instabilidade hemodinâmica refratária. Procedimentos como vagotomia/piloroplastia têm hoje papel muito limitado no manejo agudo, sendo raros como primeira escolha.

Alternativa A: INCORRETA. A arteriografia seletiva com embolização é uma opção eficaz quando a hemostasia endoscópica falha ou não é exequível, ou em paciente que rebleeda repetidamente e não tolera cirurgia. Não é a primeira escolha imediatamente após uma nova hematêmese em paciente hemodinamicamente estável: antes de encaminhar para radiologia intervencionista, recomenda-se repetir a endoscopia e tentar controle endoscópico, pois a taxa de sucesso é alta e é menos invasiva. A angiografia também tem riscos (isquemia intestinal, falha técnica) e exige disponibilidade do serviço.

Alternativa B: CORRETA. Repetir a abordagem endoscópica com esclerose (injeção/escleroterapia associada a técnicas térmicas ou clips) é a conduta indicada após novo episódio de hematêmese. A esclerose endoscópica (ou, mais amplamente, a hemostasia endoscópica) promove vasoconstrição e trombose local, tamponamento e permite controle imediato do sangramento. Na prática, o ideal é usar terapias combinadas (injeção com adrenalina seguida de coagulação térmica ou hemoclip) para reduzir a chance de novo sangramento. Como o paciente estava estável e já recebia PPI, a opção menos invasiva e com maior chance de sucesso imediato é a endoscopia terapêutica.

Alternativa C: INCORRETA. Vagotomia com piloroplastia foi uma técnica empregada historicamente para reduzir secreção ácida e permitir esvaziamento gástrico em úlcera complicada, mas não é indicação de primeira linha no controle agudo de hemorragia quando há possibilidade de hemostasia endoscópica ou radiológica. Na prática atual, cirurgia vagotômica é rara no contexto agudo e reservada para cenários específicos (falha das outras medidas, pacientes com doença ulcerosa refratária), não para um paciente estável com rebleeding passível de tratamento endoscópico.

Alternativa D: INCORRETA. A ulcerorrafia (oversewing do vaso) é uma opção cirúrgica válida quando há falha das tentativas endoscópicas e angiográficas ou em paciente instável, sendo a cirurgia de escolha para controle imediato em sangramento maciço refratário. Contudo, não é a conduta inicial diante de nova hematêmese em paciente estável: antes de levar para a sala de cirurgia, deve-se tentar nova endoscopia terapêutica; a via laparoscópica pode ser usada em centros com expertise, mas permanece como alternativa secundária.

Resposta: Alternativa B