Dica do autor: O pulo do gato é reconhecer o padrão clínico e o achado microscópico. Vaginose bacteriana é uma alteração da microbiota vaginal em que há substituição das lactobacilas por uma flora mista anaeróbia; caracteriza-se por secreção vaginal branca/acinzentada, odor fétido que pode intensificar com KOH (teste do amolecimento ou "whiff"), pH vaginal >4,5 e, no exame a fresco, presença de células indicadoras (clue cells), que são células epiteliais recobertas por bacilos. Não costuma haver dor importante ou hiperemia vulvovaginal como na vaginite inespecífica inflamatória. O tratamento de primeira linha é metronidazol oral 500 mg de 12 em 12 horas por 7 dias (ou alternativa tópica), com atenção para orientar sobre evitar álcool durante e nas 24 horas após o uso e explicar recidivas; tratamento de parceiro não é rotineiro, exceto em casos recorrentes.

Alternativa A: INCORRETA. Tricomoníase costuma causar secreção espumosa, amarelada-verde, prurido e dor vulvar/urinária, além de quadro inflamatório mais evidente ao exame. No a fresco se observam protozoários móveis (Trichomonas vaginalis). O tratamento usual é metronidazol ou tinidazol (tinidazol 2 g dose única é opção), mas a presença de células indicadoras e secreção branca com mucosa aparentemente normal e pH de 5,0 aponta mais para vaginose bacteriana do que para tricomoníase.

Alternativa B: INCORRETA. Vaginite atrófica ocorre em mulheres pós‑menopausa por deficiência estrogênica, com mucosa vaginal fina, brilhante e seca, geralmente acompanhada de sintomas de atrofia (irritação, dor na penetração). Não é esperado em paciente de 30 anos com mucosa de aspecto normal e presença de células indicadoras. O tratamento com estriol em creme é indicado para atrofia, não para o quadro descrito.

Alternativa C: INCORRETA. Candidíase apresenta secreção espessa, tipo “coalhada” ou em grumos, intensa pruriginosa, mucosa pode estar eritematosa; pH costuma ser normal (≤4,5) e no exame a fresco observa‑se pseudohifas ou leveduras. Fluconazol 150 mg dose única é tratamento apropriado para candidíase, mas os sinais descritos (células indicadoras, pH 5,0, secreção branca homogênea sem inflamação) não favorecem esse diagnóstico.

Alternativa D: CORRETA. Achados clássicos de vaginose bacteriana: secreção branca acinzentada, pH >4,5 (aqui 5,0) e presença de células indicadoras no a fresco. Metronidazol 500 mg VO a cada 12 horas por 7 dias é a terapia de primeira linha oral, com boa eficácia para normalizar a flora vaginal. Lembre o paciente sobre possíveis efeitos adversos e orientações quanto ao álcool; para gestantes ou casos especiais há recomendações específicas, mas no geral esse esquema é o padrão.

Resposta: Alternativa D