Dica do autor: Em sangramento duodenal em jato que não cede à endoscopia e com paciente instável (pressão sistólica 70 mmHg), o objetivo cirúrgico imediato é controlar a hemorragia no menor tempo possível e garantir trânsito gástrico quando há estenose pilórica. O conceito é de cirurgia de controle de dano: procedimentos rápidos, eficazes e com baixo tempo operatório. A sutura da úlcera (ulcerorrafia) por duodenotomia é a medida hemostática primordial. Quando a úlcera está em bulbo e existe estenose pilórica parcial, a associação de uma piloroplastia do tipo Heineke-Mikulicz permite desobstruir o piloro e facilitar o manejo endoscópico/farmacológico posterior, além de permitir boa exposição para a sutura. Procedimentos definitivos como antrectomia com reconstrução (Billroth I ou II) ou vagotomia são mais complexos, demorados e aumentam risco em pacientes em choque — portanto, deixamos para segunda etapa se necessário. Cerclagens ou manobras que não tratem bem a causa e demorem são pouco recomendáveis no cenário de emergência e instabilidade.

Alternativa A: INCORRETA. Antrectomia com anastomose gastroduodenal (Billroth I) é uma cirurgia definitiva que resseca o antro produtor de gastrina e controla a causa ácida, mas é um procedimento extenso, com tempo operatório e perda sanguínea maiores. Em paciente hipovolêmico e com hemorragia ativa inesgotável por endoscopia, essa opção aumenta morbidade e mortalidade imediata; portanto não é a escolha adequada na urgência.

Alternativa B: INCORRETA. Antrectomia com anastomose gastrojejunal (Billroth II) também é procedimento definitivo e tecnicamente mais demorado. Embora trate obstrução e a secreção ácida, tem as mesmas desvantagens em cenário de choque: maior tempo cirúrgico, maior estresse fisiológico e risco de complicações. Em resumo, não é a conduta de escolha numa cirurgia de controle de dano.

Alternativa C: INCORRETA. Cerclagem duodenal (purse-string ou manobra de contenção) não é medida padronizada para controlar sangramento arterial em úlceras duodenais; pode não garantir hemostasia segura e deixa foco lesionado. A associação com gastrojejunostomia apenas faz desvio do trânsito, sem tratar adequadamente a hemorragia imediata, e acrescenta tempo e complexidade. Em suma, solução insuficiente e subótima para paciente instável.

Alternativa D: CORRETA. Piloroplastia à Heineke-Mikulicz é o pulo do gato aqui: rápida, eficaz para ampliar o canal pilórico e facilitar a abordagem da úlcera em bulbo. Na prática, faz-se duodenotomia, sutura da úlcera (ulcerorrafia) e, se há estenose pilórica, piloroplastia para restaurar o trânsito e melhorar drenagem gástrica. É um procedimento compatível com o conceito de controle de dano em paciente instável, minimizando tempo cirúrgico e permitindo tratamento definitivo posterior (terapia medicamentosa, erradicação de H. pylori e eventual reoperação, se necessária).

Resposta: Alternativa D