Dica do autor: Na hemorragia por varizes esofágicas/gástricas o foco imediato é controlar o sangramento e prevenir morte e recidiva. O pulo do gato é começar medidas farmacológicas logo na admissão (antes mesmo da endoscopia), porque elas reduzem o fluxo porto‑sistêmico esplâncnico e ajudam a controlar o sangramento agudo. Em paralelo, é essencial estabilizar o paciente: avaliação da via aérea (intubação quando risco de aspiração), suporte hemodinâmico com transfusão restritiva (alvo hemoglobina ~7–8 g/dL salvo isquemia coronariana), monitorização e antibioticoprofilaxia para reduzir risco de infecção e morte. A endoscopia deve ser realizada prontamente (preferencialmente dentro de 12 horas) para diagnóstico e tratamento local; para varizes esofágicas a ligadura elástica é a técnica de escolha por ser mais eficaz e ter menos complicações que a escleroterapia. Quando o sangramento não cede com drogas + endoscopia, recorra a medidas de resgate (balão de tamponamento como ponte) e considerar TIPS precoce em pacientes de alto risco. Resumindo: droga vasoativa + endoscopia terapêutica (ligadura) + antibiótico + suporte hemodinâmico é o pacote que salva vidas.

Alternativa A: INCORRETA. A ligadura elástica isolada, embora seja o método endoscópico de escolha para varizes esofágicas, não é o tratamento completo na fase aguda. As drogas vasoativas devem ser iniciadas imediatamente ao diagnóstico suspeito de sangramento varicoso porque diminuem o fluxo portal e aumentam as chances de hemostasia até a endoscopia. Além disso, a antibioticoprofilaxia é mandatória. Fazer só a endoscopia, sem terapia medicamentosa prévia, aumenta risco de falha hemostática e complicações.

Alternativa B: INCORRETA. Lavagem gástrica com grande volume e escleroterapia não são a melhor opção. A lavagem gástrica rotineira com grandes volumes não tem benefício comprovado e pode ser até perigosa (aspiração, desconforto); atualmente não é prática obrigatória. A escleroterapia foi substituída pela ligadura elástica pela maior eficácia e menor taxa de complicações. Ou seja, esse conjunto (lavagem + escleroterapia) está defasado e não é o padrão de melhor conduta.

Alternativa C: INCORRETA. Drogas vasoativas isoladas (terlipressina, somatostatina, octreotídeo) são fundamentais e devem ser iniciadas imediatamente, mas o tratamento ideal inclui também terapia endoscópica (ligadura) feita o quanto antes. O uso exclusivo de drogas aumenta a probabilidade de recidiva e não substitui o controle endoscópico definitivo das varizes ativas.

Alternativa D: CORRETA. Essa opção reúne o que o paciente precisa na fase aguda: iniciar drogas vasoativas rapidamente para reduzir o fluxo esplâncnico e controlar o sangramento inicial, e associar ao tratamento endoscópico com ligadura elástica, que é a técnica de escolha para vedar as varizes esofágicas. Na prática, também se faz antibioticoprofilaxia e ressuscitação adequada; se o sangramento persistir, considerar TIPS precoce ou medidas de tamponamento como ponte. Por isso, essa é a resposta correta.

Alternativa E: INCORRETA. Acrescentar lavagem gástrica em rotina com 100–1500 ml de soro gelado não é recomendação atual. A lavagem pode ser usada de forma seletiva para limpar estômago muito cheio de sangue antes da endoscopia, mas volumes muito grandes e a prática rotineira não são indicados e não substituem a associação droga vasoativa + ligadura. Além disso, a combinação proposta ignora a necessidade da endoscopia terapêutica como componente essencial.

Resposta: Alternativa D