Dica do autor: Quando o paciente com cirrose tem sangramentos por varizes esofágicas, o objetivo é controlar o episódio agudo e, em seguida, prevenir recidivas — a chamada profilaxia secundária. A conduta padrão inicial combina tratamento endoscópico (preferencialmente ligadura elástica) com terapia farmacológica que reduz a pressão portal (betabloqueador não seletivo). Se o paciente reapresenta sangramento grave apesar dessa estratégia combinada, consideramos que houve falha da profilaxia secundária. Nesses casos, o pulo do gato é reduzir rapidamente a pressão portal de modo mais eficaz: o TIPS (shunt porto-sistêmico intra-hepático transjugular) cria uma via de baixo fluxo entre veia porta e veia hepática, diminuindo o gradiente porto-sistêmico e prevenindo rebleeding. O TIPS é especialmente indicado como ponte para transplante hepático em candidatos ao tx, pois controla hemorragias refratárias enquanto o paciente aguarda lista — lembrando que não é isento de riscos (encefalopatia, possível piora da função hepática), então a decisão precisa ser individualizada. Em resumo: falha da combinação ligadura + betabloqueador = pensar em TIPS e avaliação para transplante, sem enrolação.

Alternativa A: INCORRETA. Repetir esclerose das varizes não é a melhor opção. A escleroterapia foi utilizada no passado, mas tem maior taxa de complicações e de recidiva em comparação com a ligadura elástica, que é a técnica de escolha. Além disso, o paciente já falhou na profilaxia endoscópica (esteve em sessões de ligadura) e manteve sangramento grave; portanto, retornar à esclerose não corrige a falha terapêutica nem é estratégia de segunda linha para hemorragia refratária.

Alternativa B: CORRETA. Colocar um TIPS como ponte para transplante é a conduta mais adequada nesse cenário. O paciente teve sangramento recorrente apesar de terapêutica combinada (betabloqueador + sessões endoscópicas), caracterizando falha da profilaxia secundária. O TIPS reduz de forma eficaz o gradiente portal e diminui o risco de novo sangramento, servindo como medida salvadora e temporária até que o paciente seja transplantado. Em candidatos ao transplante, essa é uma indicação clássica — lembrando de avaliar função hepática, risco de encefalopatia e fazer decisão multidisciplinar.

Alternativa C: INCORRETA. Somatostatina (ou análogos como octreotida) são fundamentais no manejo agudo do sangramento varicoso porque reduzem o fluxo esplâncnico, mas não são recomendados como terapia profilática crônica intravenosa. Manter o paciente com "sandostatina profilático" de forma contínua não é prática aceita — além de impraticável e sem evidência de prevenir recidivas a longo prazo.

Alternativa D: INCORRETA. Manter betabloqueador e infusão de sandostatina por 6 meses e só depois pensar em transplante é uma abordagem equivocada. Primeiro, octreotida contínua não é estratégia de manutenção. Segundo, o paciente já teve falha da profilaxia combinada; postergar medidas definitivas (como TIPS e avaliação imediata para lista de transplante) aumenta risco de novos episódios graves. A escolha adequada é discutir TIPS e encaminhar para transplante sem ficar dependente de um período de 6 meses com terapia ineficaz.

Alternativa E: INCORRETA. Conduta expectante é inaceitável após hemorragia grave recorrente. Deixar de intervir de forma decisiva expõe o paciente a novo sangramento potencialmente fatal. É preciso agir: rever estratégia, oferecer TIPS se indicado e avaliar transplante.

Resposta: Alternativa B