Dica do autor: Sangramento digestivo alto é todo sangue que sai do trato digestivo acima do ângulo de Treitz — ou seja, esôfago, estômago e duodeno proximal. Na prática clínica, o achado mais comum quando você abre a endoscopia em um paciente com hematêmese ou melena é lesão péptica: úlceras e erosões relacionadas a Helicobacter pylori, anti-inflamatórios e estresse. A úlcera duodenal é particularmente prevalente porque o duodeno é um local favorecido para a implantação da doença péptica e para erosão de artérias alimentadoras (como a gastroduodenal), que podem causar sangramentos expressivos. O pulo do gato ao avaliar um sangramento alto é identificar fatores de risco (AINEs, tabagismo, álcool, H. pylori, anticoagulação), estabilizar hemodinâmica e levar cedo à endoscopia terapêutica — que é diagnóstico e tratamento. Outras causas (varizes, Mallory‑Weiss, angiodisplasias, erosões) aparecem com frequência menor ou em contextos clínicos específicos e têm abordagens terapêuticas e prognósticos distintos, por isso é importante bater o olho e saber distingui‑las clinicamente antes e na endoscopia.

Alternativa A: INCORRETA. Varizes esofagogástricas por hipertensão portal são causa importante de sangramento digestivo alto e têm alta mortalidade, mas não são a causa mais frequente na população geral. Elas predominam em pacientes com hepatopatia avançada e sinais de hipertensão portal. Na prática, quando se olha para todas as causas de sangramento digestivo alto, as úlceras pépticas superam as varizes em frequência.

Alternativa B: INCORRETA. Erosões gástricas (erosiva gastropatia) podem causar hemorragia aguda, especialmente em doentes críticos, usuários de AINEs ou com isquemia/estresse, e são causa relativamente comum. Contudo, quando se soma a prevalência de úlceras gástricas e, principalmente, duodenais, o conjunto das úlceras pépticas permanece mais frequente que as erosões isoladas. Além disso, a úlcera duodenal isolada é o subgrupo mais prevalente entre as lesões pépticas causadoras de sangramento alto.

Alternativa C: INCORRETA. A síndrome de Mallory‑Weiss (lacre mucoso na junção esofagogástrica por vômitos/retching) é uma causa clássica de hematêmese, geralmente autolimitada e comum em contexto de vômitos intensos ou consumo alcoólico agudo. Ainda assim, sua frequência é menor em comparação com as lesões pépticas quando consideramos todos os pacientes com sangramento digestivo alto.

Alternativa D: CORRETA. Úlcera duodenal. Na população geral com sangramento digestivo alto, as úlceras pépticas são a principal causa e, entre elas, as úlceras duodenais costumam ser as mais frequentes. A úlcera duodenal sangrante decorre de destruição da mucosa e penetração em vasos subjacentes (p.ex. artéria gastroduodenal), levando a hematêmese e melena. Clínicos e endoscopistas veem duodenais com bastante regularidade — por isso a alternativa é a correta.

Alternativa E: INCORRETA. Malformações arteriovenosas (angiodisplasias) podem sangrar, sobretudo em idosos e com apresentação recorrente ou de sangramento oculto/anespecífico. No entanto, são causas menos frequentes de sangramento agudo no trato digestivo alto em comparação com úlceras pépticas e outras etiologias mencionadas acima.

Resposta: Alternativa D