Dica do autor: Nitratos dilatam essencialmente o leito venoso (reduzem pré-carga) e, em altas doses, as artérias (reduzem resistência sistêmica). Essa vasodilatação leva à queda da pressão arterial e ativa reflexos simpáticos que aumentam a frequência cardíaca — a famosa taquicardia reflexa que o paciente descreve. Na prática, nitratos são excelentes para alívio rápido da angina, mas o pulo do gato é controlar esse efeito compensatório. Betabloqueadores bloqueiam os receptores β-adrenérgicos, atenuando a resposta simpática (reduzem frequência e contratilidade), diminuindo consumo de oxigênio miocárdico e prevenindo a taquicardia reflexa sem anular o benefício isquêmico do nitrato. Assim, a associação nitrato + betabloqueador é uma estratégia clássica na angina estável quando há taquicardia induzida por nitratos. Atenção: ajustar doses, monitorar PA e FC, investigar contraindicações ao betabloqueador (asma grave, bloqueio AV avançado não protegido) e orientar sobre interação nitrato + inibidor de PDE5 (risco de queda tensional importante).

Alternativa A: INCORRETA. Descontinuar o nitrato não é a melhor solução se o nitrato está controlando a angina. O paciente tem benefício clínico (alívio das crises), e a taquicardia é um efeito adverso previsível e geralmente manejável. Tirar o nitrato deixaria o paciente com isquemia sintomática desnecessária; a abordagem sensata é corrigir a causa da taquicardia (ex.: associar betabloqueador) em vez de suspender a terapia efetiva.

Alternativa B: INCORRETA. Aumentar a dose do nitrato tende a intensificar a vasodilatação e, consequentemente, a taquicardia reflexa e hipotensão — exatamente o contrário do que se deseja. Além disso, doses mais altas podem aumentar tolerância ao nitrato ao longo do tempo. Portanto, aumentar a dose não é a manobra correta para controlar a taquicardia.

Alternativa C: INCORRETA. Trocar por nifedipina (especialmente as formulações de ação curta) não resolve o problema e pode até piorar: diidropiridínicos potentes produzem vasodilatação arterial e causam taquicardia reflexa semelhante. Além disso, o uso de nifedipina de curta duração em doença coronariana pode ser prejudicial. Se for optar por bloqueadores de canais de cálcio, prefere-se formulações de longa duração e, na prática, isso dependeria do quadro clínico — mas trocar simplesmente por nifedipina não é a melhor opção para controlar a taquicardia por nitrato.

Alternativa D: INCORRETA. Isoproterenol é um agonista β‑adrenérgico não seletivo que acelera a frequência cardíaca e aumenta a contratilidade — ou seja, vai agravar a taquicardia e o consumo de oxigênio miocárdico. Usar isoproterenol nesse contexto seria contraproducente e potencialmente perigoso em paciente com angina.

Alternativa E: CORRETA. Continuar o nitrato e iniciar betabloqueador é a conduta mais adequada: o betabloqueador bloqueia a resposta simpática que provoca a taquicardia reflexa, reduz frequência e demanda de oxigênio, e complementa o efeito antianginoso do nitrato. Na prática, inicia-se dose baixa e se titula até efeito clínico/limites hemodinâmicos, avaliando contraindicações (asma grave, bradicardia/hipotensão grave, bloqueio AV). Também oriente sobre evitar associação com inibidores de PDE5 para prevenir hipotensão grave.

Resposta: Alternativa E