Dica do autor: Aqui estamos diante de uma infecção intra-abdominal secundária com sinais claros de abdome agudo: dor, distensão, peritonismo e imagem compatível com pneumoperitôneo e múltiplas coleções. O princípio básico do manejo é: 1) reconhecer e estabilizar os parâmetros hemodinâmicos; 2) antibioticoterapia endovenosa guiada para intra-abdominal; e 3) controle definitivo do foco (source control). O pulo do gato é entender que antimicrobiano é necessário, mas não suficiente quando há contaminação peritoneal franca ou perfuração com pneumoperitôneo e sinais de peritonite. Nesses casos, o controle mecânico — que pode incluir laparotomia exploradora para identificação da fonte, correção (sutura, ressecção, ostomia) e lavagem abundante com drenagem adequada — é frequentemente mandatário. Drenagem percutânea é ótima para coleções confinadas em pacientes hemodinamicamente estáveis, mas perde eficácia diante de peritonite difusa. Por fim, procedimentos como peritoneostomia ou manejo conservador têm indicações muito específicas e não substituem a abordagem cirúrgica quando há peritonite generalizada e pneumoperitôneo. Fique ligado: o tempo entre o diagnóstico e o controle do foco impacta diretamente a mortalidade.

Alternativa A: CORRETA. Explica a conduta mais adequada: o controle mecânico do foco infeccioso por meio de uma laparotomia exploradora. Neste cenário de peritonite clínica, pneumoperitôneo e múltiplas coleções, a laparotomia permite localizar e tratar a origem (ex.: perfuração intestinal ou visceral), remover conteúdo contaminado, realizar lavagem, colocar drenos e, se necessário, proceder à ressecção ou confecção de ostomia. Em pacientes idosos com comorbidades, o objetivo é controlar a fonte rapidamente, pois só antibiótico não reverte contaminação livre. Portanto, a intervenção cirúrgica é fundamental para o manejo adequado.

Alternativa B: INCORRETA. A ideia de confiar apenas na antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro é enganadora quando há sinais clínicos e radiológicos de perfuração/peritonite (pneumoperitôneo e peritonismo). Antibiótico é imprescindível, mas, na presença de contaminação intraperitoneal ativa e peritonite difusa, dificilmente controla a situação sem controle mecânico do foco. Deixar só na medicação aumenta risco de evolução para sepse refratária e óbito.

Alternativa C: INCORRETA. A peritoneostomia (laparostomia, cioè manter abdome aberto) é uma estratégia terapêutica em situações específicas, como síndrome compartimental abdominal ou necessidade de reexploração seriada em paciente grave, e não uma conduta mandatória independente de pressão intra-abdominal ou pressão de perfusão abdominal. Além disso, sua indicação requer avaliação criteriosa; não se impõe como primeira opção automática em todos os casos de peritonite.

Alternativa D: INCORRETA. Drenagem percutânea guiada por imagem é excelente para coleções localizadas em pacientes estáveis ou como complemento ao tratamento, mas quando há peritonite generalizada e pneumoperitôneo, a drenagem percutânea costuma ser insuficiente, pois não resolve contaminação difusa nem permite correção de lesão visceral ativa. Optar por conduta mais conservadora apenas por alto risco é erro: o risco existe, mas o não controle do foco aumenta ainda mais a mortalidade. Em alguns casos muito selecionados a drenagem percutânea pode temporizar, mas não é a estratégia de escolha aqui.

Alternativa E: INCORRETA. Embora úlcera péptica perfurada possa causar pneumoperitôneo, o manejo exclusivamente clínico (inibidor de bomba, erradicação de H. pylori) é indicado somente em perfurações pequenas e muito bem contidas sem peritonite clínica, ou após experiência criteriosa em centros específicos. No presente caso há múltiplas coleções, peritonismo e provável contaminação difusa — situação que requer intervenção cirúrgica para fechamento/controle do defeito, lavagem e drenagem. Portanto, tratar apenas com IBP e terapia para H. pylori seria insuficiente e arriscado.

Resposta: Alternativa A