Dica do autor: Hemoptise em adulto mais velho e tabagista é sempre sinal de alerta para neoplasia brônquica. O pulo do gato é relacionar o padrão radiológico com a anatomia tumoral: tumores centrais, próximos ao hilo e às vias aéreas maiores, tendem a provocar hemorragia por ulceração ou invasão das artérias brônquicas; além disso, o carcinoma escamoso tem maior tendência à necrose e cavitação, o que facilita sangramentos endobrônquicos. Já tumores periféricos (como muitos adenocarcinomas) costumam dar massa subpleural ou nódulo periférico e menos hemoptise franca. Do ponto de vista fisiopatológico, a hemoptise geralmente decorre de lesão das artérias brônquicas (vasos de alta pressão no pulmão) por erosão tumoral, inflamação ulcerativa ou cavitação que comunica com árvore brônquica. Por isso, diante de massa hilar em fumante crônico com hiperinsuflação, a hipótese mais provável é carcinoma brônquico de células escamosas; fique ligado, porque a conduta segue com broncoscopia e biópsia para confirmação e estadiamento.

Alternativa A: INCORRETA. O adenocarcinoma é o tipo histológico mais comum de câncer de pulmão hoje em dia e costuma ser periférico, aparecendo como nódulo subpleural. Em fumantes pode ocorrer, claro, mas a localização periférica reduz a probabilidade de hemoptise maciça por erosão de vasos brônquicos centrais. Neste caso clínico temos massa junto ao hilo, o que favorece outro subtipo.

Alternativa B: CORRETA. O carcinoma de células escamosas é classicamente associado a tabagismo intenso, localização central/hilar e tendência à necrose e cavitação, fatores que explicam bem a hemoptise. É o cenário clínico-patológico típico: homem idoso, tabagista de longa data, imagem com massa junto ao hilo e quadro de escarro sanguinolento — tudo bate com escamoso invadindo/ulcerando a árvore brônquica e as artérias brônquicas.

Alternativa C: INCORRETA. A sarcoidose pode apresentar linfadenopatia hilar e alterações pulmonares, mas raramente cursa com hemoptise maciça e não costuma formar uma massa única de 4 cm junto ao hilo como descrição da radiografia. Além disso, o contexto de tabagismo pesado e idade avançada torna sarcoidose uma explicação menos provável.

Alternativa D: INCORRETA. A tuberculose é uma causa importante de hemoptise e deve estar sempre no radar, especialmente em áreas endêmicas. No entanto, a imagem típica de TB ativa é infiltrado cavitário, frequentemente nos lobos superiores, e o quadro clínico costuma vir acompanhado de febre, sudorese noturna e perda de peso; uma massa hilar única de 4 cm em fumante idoso sugere mais neoplasia do que tuberculose. TB seria hipótese se houvesse consolidações cavitadas com sinais sistêmicos ou história epidemiológica sugestiva.

Resposta: Alternativa B