Dica do autor: Na doença renal crônica (DRC) o foco é proteger o rim remanescente e reduzir risco cardiovascular. O pulo do gato é identificar e tratar fatores modificáveis: proteinúria/albuminúria, pressão arterial, controle glicêmico e terapias renoprotetoras específicas. Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) têm efeito antiproteinúrico e reduzem a progressão da DRC independentemente da presença de hipertensão arterial sistêmica — atuam diminuindo a pressão intraglomerular e a proteinúria. Os inibidores de SGLT2, além de hipoglicemiantes, têm efeito renoprotetor e cardioprotetor e são recomendados em muitos pacientes com DRC, mesmo com TFG reduzida, salvo contraindicações específicas; não são contraindicação automática por risco de lesão renal aguda, mas demandam vigilância em episódios de hipovolemia/aguda piora renal. Metas pressóricas são mais agressivas em portadores de DRC com albuminúria significativa e devem ser ajustadas ao paciente (visando valores mais baixos que 140/90 mmHg, frequentemente <130/80 mmHg ou, em medições automatizadas e pacientes tolerantes, alvos de PAS ainda mais baixos). Restrição proteica moderada continua indicada em estágios avançados não dialíticos para retardar uremia e reduzir progressão, sempre com acompanhamento nutricional. Quanto às estatinas, há grande benefício cardiovascular em muitos doentes com DRC, principalmente pré-diálise e com risco aterosclerótico; porém não é uma indicação universal e há nuances em pacientes em diálise.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que inibidores de SGLT2 são contraindicados na DRC por risco de lesão renal aguda é um erro. Na verdade, esses fármacos demonstraram reduzir progressão da DRC e eventos cardiovasculares; podem provocar uma queda inicial leve e transitória da TFG ao iniciar (hemodinâmica renal), mas isso não é sinônimo de risco aumentado de lesão renal aguda crônica. Devem ser usados com cautela em situações de hipovolemia, choque ou nefrotoxinas concomitantes, e suspensos temporariamente em risco de dano renal agudo ("sick day rules").

Alternativa B: INCORRETA. A afirmação de que a meta pressórica para pacientes com DRC e albuminúria significativa é <140/90 mmHg é demasiado permissiva. Pacientes com albuminúria beneficiam-se de metas pressóricas mais baixas (tipicamente <130/80 mmHg) para reduzir proteinúria e retardar perda de função. Em cenários específicos, com medidas automatizadas e boa tolerância, metas sistólicas ainda mais baixas podem ser consideradas, sempre individualizando e evitando hipotensão.

Alternativa C: INCORRETA. A ideia de que restrição proteica não é mais recomendada nos estágios avançados da DRC é falsa. Em pacientes não dialíticos com DRC avançada, dietas com proteína moderadamente restrita (por exemplo 0,6–0,8 g/kg/dia, ajustadas conforme estado nutricional) continuam indicadas para reduzir carga nitrogenada, retardar progressão e postergar início de terapia renal substitutiva, desde que feitas com supervisão nutricional para evitar desnutrição.

Alternativa D: INCORRETA. Afirmação absoluta de que estatinas são recomendadas para todos os pacientes com DRC, independentemente do risco cardiovascular, pega pesado demais. Há recomendações claras para uso de estatinas em muitos pacientes com DRC pré-diálise e com risco cardiovascular aumentado; porém em pacientes em diálise a indicação de iniciar estatina é controversa e, de modo geral, não se recomenda iniciar em hemodiálise sem outra indicação. Assim, não é correto dizer que todo paciente com DRC deva receber estatina sem considerar contexto e risco.

Alternativa E: CORRETA. IECA ou BRA são recomendados em pacientes com DRC e albuminúria mesmo na ausência de hipertensão. O benefício principal é diminuir proteinúria e proteger função renal a longo prazo. É fundamental iniciar e ajustar a dose com monitorização da creatinina sérica e potássio nos dias/sem das semanas iniciais, aceitando uma elevação moderada da creatinina (<30%) como esperada; se hiperpotassemia ou aumento importante da creatinina ocorrerem, reavaliar ou reduzir dose.

Resposta: Alternativa E