Dica do autor: A análise do líquido pleural é um dos pilares para o diagnóstico diferencial do derrame pleural. O primeiro passo é classificá-lo em transudato ou exsudato, utilizando os critérios de Light:

• Relação proteína pleural/sérica > 0,5
  
  

• Relação LDH pleural/sérico > 0,6
  
  

• LDH pleural > 2/3 do limite superior do normal sérico
  
  

Se um dos três critérios for positivo, trata-se de exsudato, como no caso descrito.

Após essa classificação, a celularidade diferencial e outras características ajudam a refinar o diagnóstico:

• Predomínio de neutrófilos → indica processo agudo, como pneumonia (derrame parapneumônico), abscesso ou embolia pulmonar.
  
  

• Predomínio de linfócitos (>50%) → sugere causas crônicas, como tuberculose, neoplasias e doenças autoimunes.
  
  

Além disso, outros dados bioquímicos são úteis:

• Glicose < 60 mg/dL → sugere TBC, neoplasia, empiema ou artrite reumatoide.
  
  

• pH < 7,3 → associado a inflamação intensa ou infecção.
  
  

• LDH elevado → indica alta atividade inflamatória ou celular.
  
  

Neste caso, o paciente tem um derrame exsudativo, com:

• Glicose baixa (40 mg/dL)
  
  

• pH baixo (7,2)
  
  

• Predomínio linfocitário (90%)
  
  

Essa tríade é altamente sugestiva de tuberculose pleural, especialmente em paciente com sintomas respiratórios progressivos, dor pleurítica e tabagismo, contexto em que o risco é elevado.

Alternativa A: INCORRETA. A insuficiência cardíaca congestiva cursa com derrame pleural transudativo bilateral, raramente unilateral, com líquido claro, pobre em células e bioquímica normal. Não se encaixa no caso descrito.

Alternativa B: INCORRETA. A pneumonia bacteriana leva a derrame parapneumônico, que geralmente apresenta predomínio de neutrófilos, pH mais baixo (<7,2) e LDH bem elevado. O predomínio linfocitário afasta essa hipótese.

Alternativa C: CORRETA. A tuberculose pleural é uma das principais causas de derrame pleural exsudativo com predomínio de linfócitos. A glicose baixa, pH baixo e o aspecto amarelado são altamente sugestivos, especialmente em pacientes idosos e tabagistas.

Alternativa D: INCORRETA. A embolia pulmonar pode causar derrame pleural exsudativo, mas geralmente é pequeno, unilateral e com predomínio de neutrófilos. O quadro descrito é mais subagudo e não condiz com a clínica de TEP agudo.

Alternativa E: INCORRETA. A neoplasia pode causar derrames pleurais linfocitários, sim, mas geralmente tem glicose ainda mais baixa (<40 mg/dL), além de ser mais comum apresentar células neoplásicas no líquido pleural, o que não é informado no caso. Apesar de possível, é menos provável que tuberculose neste contexto clínico.

Resposta: Alternativa C