Dica do autor: O ponto-chave no manejo do tromboembolismo pulmonar é estratificar o risco e escolher a reperfusão quando houver comprometimento hemodinâmico. A apresentação clínica vai desde quadros oligosintomáticos até choque cardiogênico; assim, a decisão terapêutica não se baseia apenas na imagem ou em escores de probabilidade pré-teste, mas no estado hemodinâmico do paciente, na presença de disfunção do ventrículo direito e em marcadores de dano miocárdico. Em pacientes com choque ou hipotensão sustentada a intenção é reverter a oclusão rapidamente para recuperar débito e perfusão — aí entra a trombólise sistêmica como primeira linha, salvo contraindicações. Para pacientes estáveis ou com dispneia isolada, a anticoagulação plena é a base do tratamento, e a presença de trombo central na angio-TC ou sobrecarga de VD ao ecocardiograma serve para estratificação (intermediário alto versus baixo) e vigilância, podendo motivar terapias mais invasivas se houver deterioração ou sinais claros de alto risco. Lembre-se: o pulo do gato é bater o olho no paciente — pressão arterial e sinais de choque mandam mais do que a imagem isolada.

Alternativa A: INCORRETA. O escore de Wells é uma ferramenta para estimar a probabilidade pré-teste de TEP e orientar a conduta diagnóstica (ex.: solicitar D-dímero ou imagem). Não é, por si só, critério de escolha terapêutica para trombólise. A trombólise é indicada principalmente para pacientes com instabilidade hemodinâmica (alto risco). Um Wells ≥6 aumenta a chance de TEP, mas o tratamento depende da confirmação diagnóstica e da gravidade clínica, não só do escore.

Alternativa B: INCORRETA. O ecocardiograma que mostra sobrecarga do ventrículo direito tem papel importante na avaliação de risco: evidencia disfunção RV, correlaciona-se com pior prognóstico e pode orientar decisões, especialmente quando a TC não está disponível ou quando o paciente agrava. Não é “definitivo” no sentido isolado — ou seja, não justifica sempre trombólise sem correlação clínica — mas tem papel decisório relevante na estratificação e na indicação de terapias mais agressivas em pacientes com risco intermediário-alto.

Alternativa C: INCORRETA. A visualização de trombo em artérias pulmonares centrais na angiotomografia confirma TEP, mas não obriga trombólise se o paciente estiver hemodinamicamente estável. Nesses casos a conduta padrão é anticoagulação plena. A trombólise é reservada aos casos com comprometimento hemodinâmico (alto risco) ou em situações selecionadas de risco intermediário com deterioração ou marcadores claramente desfavoráveis e ausência de contraindicações.

Alternativa D: CORRETA. A presença de instabilidade hemodinâmica — definida por hipotensão sistêmica sustentada (pressão arterial sistólica <90 mmHg ou queda ≥40 mmHg em relação ao basal), sinais de choque ou necessidade de suporte vasopressor — é indicação de reperfusão imediata, e a trombólise sistêmica é a terapia de escolha na maioria das situações, salvo contraindicações. Em pacientes que não podem receber trombólise, considerar embolectomia cirúrgica ou intervenção endovascular, muitas vezes com suporte mecânico se necessário.

Alternativa E: INCORRETA. Ao contrário do que a frase sugere, a maioria dos episódios de TEP não é grave: muitos pacientes são de baixo ou intermediário risco e evoluem bem com anticoagulação. A mortalidade elevada nas primeiras horas é característica dos TEPs de alto risco (massive), que representam uma minoria dos casos. Portanto, não se pode generalizar que a maioria evolui com elevado risco de óbito.

Resposta: Alternativa D