Dica do autor: O ponto-chave aqui é reconhecer que MCV aumentado (>100 fl) indica anemia macrocítica. As causas macrocíticas se dividem em megaloblásticas (deficiência de vitamina B12 ou folato — alteração da síntese de DNA) e não-megaloblásticas (álcool, doença hepática, hipotireoidismo, drogas, reticulocitose). Nas megaloblásticas costuma haver anisocitose e aumento do RDW, além de hipersegmentação de neutrófilos. Já nas causas não-megaloblásticas (especialmente etilismo crônico e efeito direto de drogas) o aumento do VCM pode ocorrer de forma relativamente uniforme, sem grande anisocitose. Por outro lado, doenças que causam esferócitos (ex.: microesferocitose/ esferocitose hereditária) produzem hemólise com hemácias reduzidas em diâmetro e aumento do MCHC — são tipicamente normocíticas ou até hipocíticas, não macrocíticas. Ou seja: bater o olho no VCM = 106 fl e lembrar se isso combina com o mecanismo da doença é o pulo do gato.

Alternativa A: INCORRETA. Paciente vegetariano pode desenvolver deficiência de vitamina B12 por ingestão inadequada (especialmente em veganos estritos), levando a anemia megaloblástica com VCM aumentado. Embora a megaloblástica costume apresentar anisocitose, a ausência desta não afasta a possibilidade clínica, principalmente em fases mais homogêneas da doença ou em casos crônicos; de toda forma, a associação com VCM alto torna o quadro compatível.

Alternativa B: CORRETA. A microesferocitose (esferocitose hereditária ou outras causas de esferócitos) costuma cursar com hemólise e hemácias menores e mais densas (MCHC aumentada), ou seja, MCV não elevado. Portanto um VCM de 106 fl é incompatível com o padrão morfológico esperado na microesferocitose — essa alternativa é a que NÃO se enquadra nos achados laboratoriais.

Alternativa C: INCORRETA. Paciente gastrectomizado tem risco grande de deficiência de vitamina B12 por perda do fator intrínseco e má absorção, levando à anemia macrocítica (VCM elevado). Novamente, a anisocitose costuma aparecer nas megaloblásticas, mas a presença de VCM aumentado é compatível com o quadro.

Alternativa D: INCORRETA. Uso crônico de difenil-hidantoína (fenitoína) está associado à depleção de folato e a alterações megaloblásticas, podendo causar macrocitose. O padrão pode variar, mas a associação com VCM aumentado é reconhecida, logo compatível com os achados.

Alternativa E: INCORRETA. O alcoolismo crônico é causa clássica de macrocitose por efeito tóxico direto sobre a medula e alterações do metabolismo folato; frequentemente há VCM aumentado mesmo antes de instalar anemia franca, e muitas vezes sem marcada anisocitose — portanto compatível com VCM = 106 fl e ausência de anisocitose.

Resposta: Alternativa B