Dica do autor: O pulo do gato no manejo do lúpus eritematoso sistêmico (LES) com acometimento predominantemente cutâneo e articular é reconhecer que, na maior parte dos casos, estamos diante de doença de atividade leve a moderada. Nessas situações, o tratamento de primeira linha deve priorizar medidas que controlem a inflamação local e sistêmica com baixo perfil de toxicidade e bom efeito poupador de corticoide. As antimaláricas (hidroxicloroquina, preferencialmente, ou cloroquina) são a base: atuam modulando a apresentação de antígenos, interferindo na sinalização dos endossomos e reduzindo a produção de interferons e citocinas inflamatórias — traduzindo-se em melhora significativa das lesões cutâneas, da artralgia/artrite não erosiva e na redução de surtos. Além disso, trazem benefício na sobrevida a longo prazo e protegem contra tromboses em alguns contextos. É fundamental o uso em quase todos os pacientes com LES ativo, salvo contraindicações, e o acompanhamento oftalmológico (para rastreio de retinopatia), ajuste de dose por peso e atenção às contraindicações. Corticosteroides atuam rápido e são úteis para controle de surtos, mas não devem ser usados cronicamente em doses altas quando existe alternativa com menor risco; imunossupressores mais potentes ficam reservados para doença orgânica grave (renal, neurológica, hematológica) ou doença refratária.

Alternativa A: INCORRETA. Corticosteroides podem ser usados para controlar manifestações cutâneas e articulares quando há atividade maior ou flares, mas não são a preferência isolada por causa dos efeitos adversos a longo prazo. AAS (ácido acetilsalicílico) não é tratamento de rotina para lesões cutâneas e articulares do LES; sua indicação se restringe a profilaxia/conduta em casos de síndrome antifosfolípide, dor pleurítica/fever ou trombose, e em baixas doses quando há risco cardiovascular aumentado. Ou seja, a combinação proposta não representa a melhor opção preferencial para a apresentação clássica de pele e articulações.

Alternativa B: INCORRETA. Metotrexato pode ser útil como terapia adjuvante em artrite persistente ou em lesões cutâneas refratárias, mas não é a escolha de primeira linha para controle inicial — costuma ser reservado para casos que não respondem a antimaláricos ou quando se busca efeito poupador de esteroide. Imunoglobulina EV é indicada em situações específicas (p.ex. púrpura trombocitopênica imune grave, neurolupus selecionado) e não é tratamento de rotina para manifestações cutâneas e articulares do LES.

Alternativa C: INCORRETA. Ciclofosfamida e tacrolimo são drogas potentes indicadas em doença de órgão vital — principalmente nefrite lúpica severa, envolvimento neuropsiquiátrico ou outras manifestações ameaçadoras à vida. Para lesões cutâneas e artrite sem comprometimento orgânico grave, esse arsenal é desproporcional pelos riscos (toxicidade gonadal, risco infeccioso, carcinogenicidade) e, portanto, não é a opção preferencial.

Alternativa D: CORRETA. Cloroquina ou hidroxicloroquina são as drogas de escolha em LES com manifestações cutâneas e articulares. Hidroxicloroquina é preferida por menor toxicidade retiniana relativa e amplo espectro de benefício: melhora da dermatite lúpica, reduz dor articular e rigidez, diminui frequência de surtos e tem efeito protetor em desfechos sistêmicos. Deve-se ajustar dose conforme peso ideal e monitorar com exame oftalmológico baseline e periódicos; a terapia é indicada mesmo em pacientes com doença leve, salvo contraindicação. No fim das contas, é o tratamento de base que o clínico tem que bater o olho e saber que deve oferecer.

Alternativa E: INCORRETA. Corticosteroide com azatioprina pode ser necessário em determinadas situações — azatioprina é um imunossupressor útil como terapia de manutenção e em pacientes que precisam de poupança de esteroide, inclusive em gestantes quando necessário. Contudo, para apresentação predominantemente cutânea e articular, azatioprina não é a primeira escolha inicial; antimaláricos são preferíveis. Assim, embora razoável em certos cenários, essa alternativa não representa o tratamento preferencial para o caso descrito.

Resposta: Alternativa D