Dica do autor: A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é uma infecção do líquido ascítico sem foco intra-abdominal cirúrgico, habitualmente causada por translocação intestinal de enterobactérias — especialmente Escherichia coli e Klebsiella — e, em menor grau, por estreptococos. O diagnóstico exige paracentese diagnóstica imediata: contagem de polimorfonucleares (PMN ≥ 250/mm3) e cultura do líquido. O pulo do gato no manejo é iniciar antibiótico empírico logo após a coleta do líquido, sem esperar o resultado da cultura, e optar por um esquema que cubra principalmente gram-negativos entéricos. Na prática clínica, a primeira escolha é uma cefalosporina de terceira geração (por exemplo, cefotaxima ou ceftriaxona) por boa penetração no líquido ascítico e amplo espectro para Enterobacteriaceae. Em pacientes selecionados e em locais com baixa resistência, fluoroquinolona oral (ofloxacino) pode ser alternativa, mas não é preferível como regra universal por causa da resistência crescente. Além disso, em casos de PBE há indicações para administração de albumina em situações de alto risco renal (ex.: creatinina elevada, BUN alto, bilirrubina elevada) para reduzir risco de falência renal e mortalidade. Proflilaxia com norfloxacino é indicada para prevenção primária em pacientes com ascite de alto risco ou como profilaxia secundária após episódio de PBE, e não como terapia empírica inicial.

Alternativa A: INCORRETA. A norfloxacina na dose habitual (profilaxia oral) é usada para prevenção primária ou secundária da PBE, não para tratamento da infecção estabelecida. Em paciente internado, com quadro clínico de PBE e possível sepse, terapia parenteral empírica imediata é obrigatória; esperar ou usar apenas norfloxacino oral seria subtratar o paciente e arriscar piora rápida.

Alternativa B: CORRETA. Iniciar ceftriaxona (ou outro cefalosporínico de 3ª geração como cefotaxima) é a conduta clássica e mais recomendada para tratamento empírico da PBE por cobrir bem as Enterobacteriaceae e penetrar no líquido ascítico. A menção à cefuroxima (2ª geração) não reflete a primeira escolha habitual — o que salva a alternativa é a presença da ceftriaxona, que justifica a opção como correta. Duração usual: 5 dias, ajustando conforme resposta clínica e cultura. Não esqueça a paracentese pré-terapêutica e considerar administração de albumina conforme critérios clínicos.

Alternativa C: INCORRETA. Ciprofloxacino (ou ofloxacino) pode ser alternativa oral em pacientes estáveis e em locais com baixa resistência a quinolonas, mas não é a melhor opção empírica universal, sobretudo em internados com quadro moderado a grave. A resistência crescente e a menor experiência com via oral em portadores de descompensação grave fazem das cefalosporinas de 3ª geração a escolha preferencial.

Alternativa D: INCORRETA. Metronidazol cobre anaeróbios e não é adequado como monoterapia para PBE, porque anaeróbios não são os principais agentes implicados. Usá‑lo isoladamente perderia a cobertura para Enterobacteriaceae, deixando o paciente desprotegido.

Alternativa E: INCORRETA. Embora alguns casos (nosocomiais, após manipulação/instrumentação, ou em áreas com alto índice de cocos gram-positivos) mereçam cobertura adicional para gram-positivos, a PBE comunitária clássica é predominantemente por bacilos gram-negativos entéricos. Logo, escolher um antimicrobiano com foco principal em gram-positivos como conduta inicial empírica seria inadequado na maioria dos casos.

Resposta: Alternativa B