Dica do autor: Num quadro agudo com dor abdominal súbita e sinais de irritação peritoneal a preocupação imediata é identificar uma causa que exija intervenção urgente, como perfuração visceral com pneumoperitônio ou oclusão intestinal com risco de isquemia. O pulo do gato é fazer um exame rápido, disponível e que “bata o olho”: radiografia simples em posição ortostática (tórax/abdome) e abdominal supina. A radiografia de tórax ortostática é sensível para detectar ar livre subdiafragmático; a radiografia de abdome (em pé e supina) ajuda a mostrar níveis hidroaéreos e distensão intestinal que sugerem obstrução. Tomografia é o padrão ouro para elucidar a causa quando houver dúvida ou para planejamento cirúrgico, mas, no atendimento inicial, a radiografia simples é o exame complementar mais imediato, rápido e que guia conduta emergencial. Exames laboratoriais e urina são importantes, porém complementares e não substituem a imagem inicial quando o objetivo é localizar ar livre ou sinais radiológicos de obstrução/isquemia.

Alternativa A: INCORRETA. Hemograma completo é obrigatório na avaliação inicial (procura sinais de infecção, hemoconcentração, leucocitose, anemia), mas não é o exame de imagem capaz de confirmar perfuração ou obstrução. Ou seja, é útil como complemento, mas não responde à questão diagnóstica imediata indicada pelo quadro de irritação peritoneal.

Alternativa B: INCORRETA. Urina tipo I auxilia no diagnóstico diferencial (pielonefrite, litíase ureteral com dor referida), e pode apontar infecção ou hematúria, mas não irá mostrar pneumoperitônio nem níveis hidroaéreos. Portanto, não é o exame inicial diagnóstico mais adequado diante de peritonite aguda.

Alternativa C: INCORRETA. Ultrassonografia de abdome é excelente para identificar líquido livre em pequena quantidade, aneurisma de aorta, colecistite e na FAST em trauma, mas tem baixa sensibilidade para ar livre subdiafragmático e pode falhar em diferenciar causa de obstrução intestinal. É dependente do operador e das condições do paciente (gás intestinal prejudica). Portanto, não é o exame inicial ideal quando se suspeita perfuração com pneumoperitônio ou obstrução franca.

Alternativa D: CORRETA. RX de tórax e abdome é o exame complementar inicial clássico em abdomen agudo com sinais de peritonite. O RX de tórax em ortostatismo permite ver ar livre subdiafragmático; a radiografia de abdome (em pé e supina) mostra níveis hidroaéreos, distensão e padrão compatível com obstrução. É rápido, disponível na maioria dos atendimentos de emergência e direciona a conduta imediata (cirúrgica ou investigação complementar). Por isso é a melhor escolha como primeiro exame complementar.

Alternativa E: INCORRETA. Tomografia de abdome total é o melhor exame para definir causa, localizar perfuração, identificar isquemia mesentérica e avaliar complicações — é o padrão ouro para muitos diagnósticos. Porém, por ser menos imediata, depender de disponibilidade e envolver transporte/estabilização do paciente, não costuma ser o primeiro exame em todos os serviços na avaliação inicial de peritonite aguda; costuma vir após radiografia simples ou quando a radiografia for inconclusiva e o paciente estiver estável para exame.

Resposta: Alternativa D