Dica do autor: A colelitíase é muito comum e, na maioria das vezes, é silent — ou seja, descoberta de raspão por imagem. O pulo do gato para decidir conduta é avaliar risco individual de complicações. Pedras muito grandes (classicamente >3 cm) têm associação com risco aumentado de complicações agudas e, sobretudo, com maior risco relativo, ainda que baixo em termos absolutos, de neoplasia de vesícula. Além disso, opções não-cirúrgicas têm eficácia reduzida conforme o tamanho: dissolução oral só funciona em pedras pequenas e radiolúcidas e a litotripsia tem indicação muito restrita. A colecistectomia videolaparoscópica eletiva é o padrão-ouro quando o benefício previsível supera o risco operatório — cenário aplicável a paciente jovem, sem comorbidades relevantes, com uma única pedra grande (4 cm) e IMC elevado mas aceitável para cirurgia eletiva. Em resumo: em pedra solitária grande, o recomendado é remover a vesícula de forma eletiva por via videolaparoscópica antes que apareçam complicações.

Alternativa A: INCORRETA. Expectativa é a conduta aceitável para achados incidentais quando as pedras são pequenas e o paciente é assintomático sem fatores de risco. Aqui, porém, estamos diante de uma pedra única de 4 cm — tamanho que altera o risco-benefício e torna a espera menos adequada. Ficar apenas observando aumenta a chance de colecistite aguda, complicações biliares ou eventual transformação maligna a longo prazo.

Alternativa B: INCORRETA. Tomografia computadorizada não é exame rotineiro para avaliação inicial da litíase vesicular: a ultrassonografia é suficiente e é o exame de escolha. Tomografia só tem papel se houver dúvida diagnóstica em contexto específico ou para investigar outras causas abdominais; não agrega valor na conduta já definida por US com pedra de 4 cm.

Alternativa C: INCORRETA. Ácido ursodesoxicólico pode dissolver cálculos exclusivamente de colesterol, pequenos (geralmente <15 mm), radiolúcidos, em vesícula funcional e por tempo prolongado. Em pedra de 4 cm essa abordagem é ineficaz e pouco apropriada — além de alta taxa de recidiva e necessidade de uso por meses/anos. Não é opção prática nem indicada aqui.

Alternativa D: CORRETA. Colecistectomia videolaparoscópica eletiva é a melhor opção. Paciente jovem, sem comorbidades significativas e com cálculo único grande tem indicação para remoção periférica da vesícula, preferencialmente por via laparoscópica, que apresenta baixa morbidade, recuperação rápida e evita futuros episódios de colecistite, colangite ou risco aumentado de neoplasia. Programar cirurgia eletiva também permite planejamento perioperatório e ótima segurança.

Alternativa E: INCORRETA. Colangiorressonância magnética (RMCP/MRCP) é exame indicado quando há suspeita de coledocolitíase ou alteração das vias biliares (icterícia, elevação de enzimas hepáticas, colangite). Neste caso as vias biliares foram descritas como normais e não há sinais de obstrução; portanto RMCP não é necessária como passo seguinte.

Resposta: Alternativa D