Dica do autor: A questão aborda um quadro típico de encefalopatia hepática em paciente com provável doença hepática crônica relacionada ao álcool. A presença de confusão mental, alteração neurológica, icterícia, INR elevado e amônia aumentada aponta para descompensação hepática com acúmulo de substâncias neurotóxicas, especialmente amônia, que o fígado doente não consegue metabolizar adequadamente.

A encefalopatia hepática é uma síndrome neuropsiquiátrica potencialmente reversível, associada à insuficiência hepática e/ou à presença de derivações portossistêmicas. Ela pode variar desde alterações sutis de atenção e sono até sonolência, desorientação importante, coma e risco de broncoaspiração. Em provas, os achados clássicos são alteração do nível de consciência, confusão mental e asterixis, também chamada de flapping, embora o enunciado possa descrever apenas tremores ou alteração motora.

Os principais fatores precipitantes devem sempre ser procurados, porque tratar apenas a amônia sem corrigir o gatilho pode levar à persistência ou recorrência do quadro. Entre os precipitantes mais importantes estão:

• Infecções, especialmente peritonite bacteriana espontânea e infecção urinária;
• Sangramento digestivo;
• Constipação;
• Distúrbios hidroeletrolíticos, principalmente hipocalemia e alcalose metabólica;
• Desidratação ou excesso de diuréticos;
• Uso de sedativos, benzodiazepínicos ou opioides;
• Piora aguda da função hepática ou renal.

A conduta inicial clássica é a administração de lactulose, um dissacarídeo não absorvível que reduz a absorção intestinal de amônia. Ela age acidificando o conteúdo colônico, convertendo amônia em amônio, que é menos absorvido, além de ter efeito laxativo, ajudando a eliminar compostos nitrogenados pelo intestino. A dose deve ser ajustada para produzir cerca de 2 a 3 evacuações amolecidas ao dia, evitando tanto constipação quanto diarreia excessiva e desidratação.

Em casos recorrentes ou resposta inadequada, pode-se associar rifaximina, antibiótico não absorvível que reduz a produção intestinal de amônia por bactérias. Entretanto, na abordagem inicial cobrada em prova, diante de encefalopatia hepática com amônia elevada, a primeira medida terapêutica é lactulose, junto com investigação e correção dos fatores precipitantes. Portanto, em paciente etilista crônico com confusão mental, icterícia, coagulopatia e amônia elevada, a conduta inicial mais adequada é administração de lactulose.

Alternativa A: INCORRETA. Diuréticos e restrição hídrica podem ter papel em situações específicas da cirrose, como ascite e hiponatremia dilucional, mas não são a conduta inicial para encefalopatia hepática. Além disso, uso excessivo de diuréticos pode precipitar ou piorar encefalopatia ao causar desidratação, hipovolemia e distúrbios hidroeletrolíticos.

Alternativa B: INCORRETA. Transfusão de plaquetas não trata encefalopatia hepática. Ela pode ser considerada em plaquetopenia grave com sangramento ativo ou antes de procedimentos invasivos selecionados, mas o enunciado não descreve sangramento nem trombocitopenia. A alteração central é neurológica, associada à amônia elevada, o que direciona para tratamento com lactulose.

Alternativa C: INCORRETA. Antibioticoterapia empírica de amplo espectro pode ser necessária se houver suspeita de infecção como fator precipitante, especialmente peritonite bacteriana espontânea, pneumonia ou infecção urinária. No entanto, o enunciado não traz febre, dor abdominal, ascite infectada ou outro foco infeccioso. Na questão, a conduta inicial diretamente indicada para a encefalopatia hepática é lactulose.

Alternativa D: CORRETA. A administração de lactulose é a conduta inicial indicada para encefalopatia hepática. Ela reduz a absorção intestinal de amônia e auxilia na eliminação de compostos nitrogenados, melhorando o estado mental. A dose deve ser titulada para atingir evacuações amolecidas regulares, ao mesmo tempo em que se investigam e corrigem fatores precipitantes.

Resposta: Alternativa D