Dica do autor: Sangramento pós-menopausa é sempre um sinal de alerta e precisa ser investigado, mesmo quando a ultrassonografia não mostra lesões focais evidentes. A principal preocupação é excluir hiperplasia endometrial e câncer de endométrio, especialmente porque a apresentação mais comum dessas condições pode ser justamente um sangramento uterino após a menopausa.

A ultrassonografia transvaginal é uma ferramenta inicial importante, pois permite medir a espessura endometrial e avaliar se há pólipos, miomas submucosos ou outras alterações intracavitárias. Em mulheres pós-menopausa com sangramento, um endométrio fino, geralmente ≤ 4 mm, tem alto valor preditivo negativo para câncer de endométrio. Porém, quando o endométrio mede 5 mm ou mais, a investigação histológica passa a ser indicada, mesmo que o aspecto seja homogêneo.

Os pontos mais importantes na avaliação são:

• Todo sangramento pós-menopausa deve ser valorizado;
• Endométrio ≤ 4 mm em episódio único pode permitir conduta mais conservadora em alguns casos;
• Endométrio ≥ 5 mm em paciente sintomática indica investigação com amostra endometrial;
• Sangramento persistente ou recorrente exige investigação, mesmo com endométrio fino;
• A confirmação de hiperplasia ou malignidade depende de histologia.

A biópsia endometrial é um exame simples, geralmente ambulatorial, e permite avaliar se há atrofia, pólipo, hiperplasia com ou sem atipia ou neoplasia. Quando a amostra é insuficiente, quando há suspeita de lesão focal ou quando o sangramento persiste, pode ser necessária histeroscopia com biópsia dirigida.

Portanto, em mulher pós-menopausa com sangramento e ultrassonografia mostrando endométrio de 5 mm, mesmo homogêneo e sem lesões focais, a conduta adequada é realizar biópsia endometrial.

Alternativa A: CORRETA. Realizar biópsia endometrial, pois qualquer sangramento pós-menopausa deve ser investigado é a conduta adequada. Além do sangramento ser um sinal de alerta, o endométrio de 5 mm ultrapassa o ponto de corte geralmente aceito para investigação histológica em paciente sintomática.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar terapia hormonal combinada não é indicado antes de investigar a causa do sangramento. Em uma paciente pós-menopausa com sangramento, é necessário excluir hiperplasia endometrial e câncer de endométrio antes de qualquer tratamento hormonal.

Alternativa C: INCORRETA. Solicitar ressonância magnética pélvica não é o próximo passo inicial mais adequado. A ressonância pode ser útil em estadiamento de neoplasias ou avaliação de achados complexos, mas não substitui a confirmação histológica quando há sangramento pós-menopausa e endométrio espessado.

Alternativa D: INCORRETA. Alta e repetir ultrassonografia em 12 meses é inadequado. Sangramento pós-menopausa não deve ser apenas acompanhado sem investigação, principalmente com endométrio de 5 mm. A conduta correta é obter amostra endometrial.

Resposta: Alternativa A