Dica do autor: Fratura pélvica instável com choque hemorrágico é uma das situações mais graves do trauma. Fraturas do tipo “livro aberto” aumentam o volume da pelve e podem romper plexos venosos, superfícies ósseas e, em menor proporção, ramos arteriais. Quando o paciente está em choque e não há grande volume de líquido intraperitoneal no FAST, a pelve passa a ser uma fonte provável e prioritária de sangramento.

O manejo inicial combina ressuscitação hemostática e controle mecânico/operatório do sangramento. A cinta pélvica é uma medida imediata importante, pois reduz o volume pélvico e ajuda a tamponar o sangramento. Porém, em paciente que permanece em choque, isso pode não ser suficiente.

Os pontos críticos do caso são:

• Trauma de alta energia;
• Choque hemorrágico grave, com PA 70 x 40 mmHg e FC 140 bpm;
• Fratura pélvica instável em “livro aberto”;
• FAST sem grande volume de líquido intraperitoneal;
• Radiologia intervencionista indisponível;
• Sala operatória disponível;
• Cinta pélvica já posicionada e protocolo transfusional iniciado.

Quando há instabilidade hemodinâmica por fratura pélvica e não há disponibilidade imediata de angioembolização, uma estratégia fundamental é o empacotamento pélvico pré-peritoneal, geralmente associado à fixação externa ou estabilização mecânica adequada da pelve. O empacotamento permite tamponamento direto do sangramento venoso e ósseo, que é a principal fonte hemorrágica em muitas fraturas pélvicas graves.

A laparotomia mediana exploradora fica reservada para suspeita de sangramento intraperitoneal ou lesão abdominal associada relevante. Neste caso, o FAST não mostrou grande hemoperitônio, o que direciona a conduta para controle do sangramento pélvico. Portanto, o próximo passo mais adequado é empacotamento pélvico pré-peritoneal imediato associado à fixação externa, mantendo reanimação hemostática.

Alternativa A: INCORRETA. Observação à beira-leito é inadequada em paciente com choque hemorrágico grave e fratura pélvica instável. O caso exige controle imediato da fonte de sangramento, além da transfusão de hemoderivados.

Alternativa B: INCORRETA. Angioembolização é uma excelente opção quando há suspeita de sangramento arterial e a radiologia intervencionista está disponível. Porém, neste cenário ela está indisponível, e o paciente está instável, exigindo controle operatório imediato do sangramento pélvico.

Alternativa C: CORRETA. O empacotamento pélvico pré-peritoneal associado à fixação externa é a melhor opção neste contexto. A estratégia controla sangramento pélvico, especialmente venoso e ósseo, enquanto se mantém reanimação hemostática em paciente instável sem acesso imediato à radiologia intervencionista.

Alternativa D: INCORRETA. Laparotomia exploradora não é a melhor próxima conduta quando o FAST não mostra grande volume intraperitoneal e a principal fonte provável é pélvica. Abrir a cavidade sem necessidade pode desfazer tamponamento e não controlar adequadamente o sangramento retroperitoneal pélvico.

Resposta: Alternativa C