Dica do autor: Tromboembolismo pulmonar (TEP) deve ser considerado em adolescente com dispneia súbita, dor torácica pleurítica, taquicardia, dessaturação e fator de risco trombótico claro, como imobilização prolongada por fratura. A presença de sinais de trombose venosa profunda em membro inferior reforça ainda mais a suspeita, já que a maioria dos êmbolos pulmonares se origina do sistema venoso profundo dos membros inferiores.

O raciocínio inicial no TEP envolve duas etapas: suspeitar clinicamente e, em seguida, escolher o melhor exame conforme a estabilidade do paciente. Os achados mais sugestivos são:

• Dispneia súbita;
• Dor torácica pleurítica;
• Taquicardia;
• Hipoxemia ou saturação reduzida;
• Sinais de TVP, como dor, edema ou assimetria de membro inferior;
• Fatores predisponentes, como imobilização, trauma, cirurgia, trombofilias ou uso de estrogênio.

Em paciente estável, o exame de escolha para confirmação e estratificação anatômica é a angiotomografia de artérias pulmonares, pois permite visualizar trombos na circulação pulmonar e avaliar extensão do acometimento. Além disso, a estratificação de gravidade deve considerar parâmetros clínicos, oxigenação, pressão arterial, sinais de disfunção ventricular direita e biomarcadores, quando indicados.

Se houver instabilidade hemodinâmica importante, a estratégia diagnóstica pode precisar ser adaptada, com ecocardiograma à beira-leito e decisões terapêuticas mais urgentes. No enunciado, porém, a pergunta pede o exame inicial mais apropriado para estratificação e confirmação, e a melhor resposta é angiotomografia de artérias pulmonares, conforme estabilidade clínica.

Alternativa A: INCORRETA. Radiografia de tórax pode ajudar a avaliar diagnósticos diferenciais, como pneumonia ou pneumotórax, mas não confirma TEP. Muitas vezes, pode estar normal ou ter achados inespecíficos.

Alternativa B: CORRETA. A angiotomografia de artérias pulmonares é o exame mais apropriado para confirmar TEP em paciente clinicamente estável e também ajuda a estimar extensão da embolia. A escolha deve sempre considerar a estabilidade clínica e a possibilidade de realização segura do exame.

Alternativa C: INCORRETA. Teste ergométrico não tem papel na avaliação inicial de suspeita de TEP agudo. O quadro é de dispneia súbita, dor pleurítica, hipoxemia e sinais de TVP, não de investigação eletiva de isquemia miocárdica.

Alternativa D: INCORRETA. Ecocardiograma pode ser útil em pacientes instáveis para avaliar sobrecarga de ventrículo direito e orientar conduta emergencial, mas não é primeira linha em todos os casos nem substitui a angiotomografia para confirmação anatômica quando o paciente está estável.

Resposta: Alternativa B