DICA DO AUTOR: O paciente está em uso de três classes anti-hipertensivas em doses máximas ou ótimas: BRA (losartana 100 mg/dia, dose máxima), tiazídico (hidroclorotiazida 50 mg/dia) e bloqueador de canal de cálcio (anlodipino 10 mg/dia, dose máxima), com MRPA mostrando média de 155/95 mmHg. Após exclusão de hipertensão secundária e confirmação de boa adesão, temos o diagnóstico de Hipertensão Arterial Resistente (HAR) verdadeira.

As diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC 2020) e internacionais (ESC/ESH, AHA/ACC) são unânimes: o quarto agente de escolha na HAR é a espironolactona, antagonista da aldosterona, nas doses de 12,5 a 50 mg/dia. Os fundamentos são:

1) O hiperaldosteronismo primário subclínico é altamente prevalente na HAR  e a espironolactona age diretamente nesse mecanismo.

2) O estudo PATHWAY-2 demonstrou que a espironolactona foi superior a bisoprolol e doxazosina como quarto agente anti-hipertensivo na HAR.

 3) Além do efeito anti-hipertensivo, a espironolactona oferece cardioproteção (reduz remodelamento cardíaco e fiburação) e renoproteção.

4) Deve-se monitorar potássio e função renal (risco de hipercalemia, especialmente com BRA em uso).

Alternativa A: CORRETA. A espironolactona associada às drogas já instituídas é o quarto fármaco de escolha na HAR, com nível de evidência A (estudo PATHWAY-2). Age bloqueando os receptores mineralocorticoides, antagonizando a aldosterona — eixo central da fisiopatologia da HAR em grande parte dos casos. Dose inicial: 12,5 a 25 mg/dia, com monitoramento de K⁺ e creatinina após 4–6 semanas.

Alternativa B: INCORRETA. Substituir anlodipino por betabloqueador reduziria a proteção anti-hipertensiva sem adicionar benefício comprovado na HAR. Betabloqueadores não são agentes de primeira, segunda ou terceira linha para hipertensão primária sem comorbidade cardiovascular específica (IC, pós-IAM, FA). O estudo PATHWAY-2 mostrou que bisoprolol foi inferior à espironolactona como quarto agente.

Alternativa C: INCORRETA. O encaminhamento ao cardiologista não é necessário neste momento — a conduta está bem estabelecida nas diretrizes e é plenamente realizável na APS pelo médico de família. Encaminhar sem otimizar o tratamento seria postergação desnecessária do cuidado.

Alternativa D: INCORRETA. Substituir a hidroclorotiazida pela espironolactona retira um agente ativo e perde a sinergia de dois mecanismos diuréticos complementares (tiazídico no túbulo distal + antagonista da aldosterona no túbulo coletor). A recomendação das diretrizes é acrescentar a espironolactona, não substituir.

Alternativa E: INCORRETA. AAS em prevenção secundária requer evento cardiovascular prévio confirmado (IAM, AVC, doença arterial periférica) — não mencionado no caso. Otimizar a estatina pode ser válido para controle lipídico, mas não controla a PA. Nenhuma dessas medidas trata a HAR.

RESPOSTA: Alternativa A