Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer o padrão clínico típico de isquemia na circulação vertebro‑basilar, sobretudo o chamado "top of the basilar". Pacientes com fibrilação atrial e intervenções cardíacas têm alto risco de êmbolos arteriais que podem ir para a artéria basilar. A oclusão da porção distal da artéria basilar compromete estruturas do tronco encefálico e as conexões com os lobos occipitais, cursando com alteração do nível de consciência, sinais vestibulares (vertigem, náusea) e comprometimento visual bilateral (amaurose corticais), além de alterações oculomotoras. Em contraste, lesões nas artérias cerebrais anterior, média ou em ramos perfurantes da média apresentam síndrome clínica bem diferente — déficit motor e sensitivo predominante, afasia, ou lacunas motoras puras — e raramente causam amaurose bilateral com rebaixamento do nível de consciência associado.

Alternativa A: INCORRETA. A artéria cerebral média causa, em geral, hemiparesia contralateral marcante, déficit sensitivo e, quando dominante, afasia. O comprometimento visual típico é quadrantanopia ou hemianopsia homônima contralateral ao território occipital secundário; não costuma provocar amaurose bilateral súbita associada a rebaixamento do nível de consciência e vertigem como descrito no caso.

Alternativa B: INCORRETA. A artéria cerebral anterior compromete principalmente segmentos mesiais dos lobos frontais e parietais, causando fraqueza predominantemente de membro inferior contralateral, apatia, alterações comportamentais e disfunção executiva. Não explica a tríade de alteração da consciência, vertigem e amaurose bilateral vista após evento embólico cardiogênico.

Alternativa C: INCORRETA. A artéria cerebral posterior irriga o córtex occipital e pode causar perda visual (hemianopsia homônima contralateral ou, se bilateral, cegueira cortical). No entanto, um episódio agudo com rebaixamento do nível de consciência e sinais vestibulares proeminentes leva a pensar em comprometimento mais proximal do sistema vertebro‑basilar (basilar ântero‑distal), que afeta simultaneamente estruturas do tronco encefálico e as vias visuais, característico do top of the basilar. Uma oclusão isolada de PCA unilateral dificilmente produziria todo esse quadro.

Alternativa D: CORRETA. A porção distal da artéria basilar — o famoso "top of the basilar" — é compatível com alteração do nível de consciência, distúrbios oculomotores, vertigem/cefaleia e perda visual bilateral (amaurose cortical), pois compromete as conexões que levam aos lobos occipitais e estruturas do mesencéfalo. Em contexto de valvotomia mitral e fibrilação atrial, o mecanismo embolígena para a basilar é o cenário mais provável.

Alternativa E: INCORRETA. Os ramos perfurantes da artéria cerebral média (lentículo‑estriados) produzem síndromes lacunares, tipicamente déficit motor puro ou sensitivo puro, sem acometimento cortical visual bilateral nem quadros de rebaixamento do nível de consciência ou vertigem. Portanto não se encaixam no quadro clínico descrito.

Resposta: Alternativa D