Dica do autor: O pulo do gato para entender as alterações tireoidianas é lembrar da hierarquia: TSH reflete a resposta da hipófise ao nível de hormônio circulante; a tiroxina (T4) é o principal hormônio produzido pela tireoide e circula majoritariamente ligada a proteínas (TBG), enquanto a fração livre (T4 livre) é a biologicamente ativa. No hipotireoidismo primário a glândula não dá conta e os níveis de T4 (total e livre) caem; a hipófise responde produzindo mais TSH (aumentado). A triiodotironina (T3) pode cair também, mas muitas vezes é menos afetada porque há conversão periférica de T4 em T3 e mecanismos compensatórios mantêm o T3 relativamente preservado em fases iniciais — por isso aceitase “diminuído ou inalterado” para o T3 total. Em gestação há a nuance das proteínas transportadoras: o estrogênio eleva a TBG, o que tende a aumentar as frações totais (T4 total e T3 total) na grávida saudável; porém, diante de hipotireoidismo verdadeiro, mesmo com TBG aumentado, observa‑se redução do T4 livre e elevação do TSH. No fim das contas, o padrão clássico de hipotireoidismo primário é: TSH aumentado, T4 total diminuído, T3 total diminuído ou às vezes inalterado, e T4 livre diminuído — esse é o mapa que você tem que bater o olho e saber.

Alternativa A: CORRETA. Esta alternativa descreve o padrão clássico do hipotireoidismo primário: TSH aumentado (hipófise tentando estimular a tireoide), T4 total diminuído (produção deficiente), T3 total diminuído ou inalterado (varia conforme compensações periféricas) e T4 livre diminuído (reflete a deficiência funcional). Mesmo na gestação, em que a TBG está aumentada, o achado mais relevante é a redução do T4 livre e o aumento do TSH quando há hipotireoidismo verdadeiro.

Alternativa B: INCORRETA. Afirma que TSH estaria inalterado e T4/T3 aumentados — isso seria esperado em situações de aumento de TBG isolado ou na tireotoxicose, não em hipotireoidismo. Em hipotireoidismo primário o TSH não fica inalterado: sobe para compensar a baixa produção hormonal. Portanto essa combinação não faz sentido para o quadro clínico descrito.

Alternativa C: INCORRETA. Propõe TSH pouco aumentado e as demais frações inalteradas ou pouco diminuídas. Em hipotireoidismo franco, os marcadores não ficam tão discretos: espera‑se TSH claramente elevado e diminuição do T4 livre. Valores somente “pouco” alterados poderiam representar subclínico ou fase inicial, mas o enunciado descreve sintomas clássicos sugestivos de hipotireoidismo clínico, então esse padrão é insuficiente.

Alternativa D: INCORRETA. Diz que TSH estaria diminuído com T4/T3 aumentados — isto é o retrato da tireotoxicose ou hipertireoidismo, justamente o oposto do que se espera no quadro descrito. Sintomas, fisiologia e resposta hipofisária não batem com essa alternativa.

Alternativa E: INCORRETA. Afirma que todos os hormônios estariam normais exceto T4 livre muito diminuído. Isso é incompatível porque, se o T4 livre está muito baixo, a hipófise aumentaria o TSH; além disso, alterações isoladas do T4 livre sem repercussão no TSH são incomuns em hipotireoidismo estabelecido. Logo, a combinação proposta não representa corretamente o distúrbio.

Resposta: Alternativa A