Dica do autor: Quando um paciente apresenta episódios isquêmicos transitórios em territórios neurológicos diferentes em curto espaço de tempo — hemisférico, retinal e cerebelar/tronco — o pulo do gato é pensar em fonte embolígena sistêmica. Embolia cardíaca costuma gerar múltiplos eventos porque o coração lança êmbolos para artérias de diferentes leitos (anterior e posterior do cérebro, retina, etc.). Um trombo mural no ventrículo esquerdo, por exemplo, pode se fragmentar e “salpicar” êmbolos em vasos distintos, explicando hemiparesia, amaurose transitória e ataxia/diplopia num curto intervalo. Bater o olho e saber: a distribuição anatômica e a multifocalidade apontam para origem central (cardíaca) mais do que para uma doença arterial localizada (como estenose carotídea) ou uma lesão expansiva do SNC, que costumam ter padrões mais homogêneos ou progressivos. O raciocínio clínico exige investigação rápida: ECG/Holter para arritmias, ecocardiograma (TTE e, se necessário, TEE) para buscar trombo ventricular ou valvular, e imagem vascular e cerebral (Doppler de carótidas, angio-TC/angio-RM). Na presença comprovada de trombo ventricular, o tratamento é anticoagulação imediata para evitar novos episódios e investigação da causa (infarto prévio, disfunção ventricular, cardiomiopatia).

Alternativa A: INCORRETA. A doença aterosclerótica de carótidas costuma causar sintomas ipsilaterais ao território carotídeo: AVC hemisférico focal e/ou amaurose fugaz ipsilateral (amaurose em olho direito sugeriria estenose carotídea direita). Porém, dificilmente explicaria, sozinha, episódios claramente posteriorizados como ataxia com diplopia — sinais de circulação vertebrobasilar. Aterosclerose carotídea tende a provocar eventos repetidos no mesmo território vascular, não espalhar eventos simultâneos para hemisfério e fossa posterior. Por isso, apesar de ser uma causa frequente de AIT/AVC, neste quadro é menos provável ser a explicação única.

Alternativa B: INCORRETA. Forame oval patente pode permitir embolia paradoxal (trombo venoso atravessando para a circulação arterial), e é uma causa reconhecida de AVC isquêmico embólico, especialmente em populações mais jovens ou em presença de trombose venosa ou manobras de Valsalva. No entanto, em uma idosa de 66 anos com múltiplos episódios em territórios distintos, o PFO é menos provável como causa primária — embora não seja impossível. Além disso, para explicar vários eventos rápidos e multiterritoriais a partir de PFO seria preciso uma fonte venosa ativa de êmbolos, o que é menos comum sem sinais de trombose venosa profunda ou fatores precipitantes. Portanto, é uma explicação menos provável comparada a uma fonte cardíaca sistêmica como trombo ventricular.

Alternativa C: CORRETA. Trombo em ventrículo esquerdo é a melhor explicação para múltiplos AITs envolvendo territórios diferentes. Um trombo mural no VE — frequentemente associado a infarto prévio com segmento akinético, miocardiopatia dilatada ou disfunção ventricular importante — pode fragmentar e embolizar para artérias cerebrais anteriores, posteriores e para a artéria oftálmica, produzindo episódios transitórios variados. Clinicamente, a presença de déficits neurológicos transitórios em locais distintos em curto intervalo é sugestiva de origem cardíaca. O diagnóstico é buscado com ecocardiograma (idealmente TTE e, se negativo e ainda com alta suspeita, TEE) e o manejo inclui anticoagulação para prevenir novos êmbolos.

Alternativa D: INCORRETA. Tumor do sistema nervoso central geralmente provoca sinais e sintomas progressivos e relacionados à localização da lesão (déficit focal persistente, cefaleia, sinais de hipertensão intracraniana, crises epilépticas), não episódios isquêmicos transitórios multifocais em diferentes territórios arteriais. Lesões expansivas podem gerar sintomas oscilantes por edema ou convulsões, mas o padrão descrito — três AITs em uma semana atingindo hemisfério, retina e fossa posterior — favorece causa embólica sistêmica, não neoplasia intracraniana.

Resposta: Alternativa C