Dica do autor: O quadro descrito e a imagem sugerem hemorragia subaracnoide (HSA) aguda, estado que costuma se apresentar com síncope ou perda de consciência, cefaleia abrupta e rigidez de nuca. No TC de crânio comum, a HSA aparece como hiperdensidade no espaço subaracnoide: cisternas da base, fissuras silvianas e sulcos corticais ficam preenchidos por sangue, muitas vezes de forma difusa. O pulo do gato no atendimento é reconhecer que, quando a HSA é confirmada no TC, a investigação etiológica deve mirar fontes vasculares — principalmente aneurismas saculados de circulação anterior ou posterior. A arteriografia cerebral por cateter (angiografia digital) ainda é o padrão-ouro para localizar o aneurisma e planejar intervenção (embolização endovascular ou clipagem). Na prática, faz-se frequentemente uma angiotomografia (TC-angio) como triagem não invasiva, mas a arteriografia é a técnica que dá o mapa vascular definitivo e permite tratamento em sequência. No manejo imediato, estabiliza-se via aérea/ventilação, controla-se pressão arterial sem hiperperfusão, inicia-se nimodipina para reduzir risco de vasoespasmo e encaminha-se urgência neurocirúrgica/intervencionista.

Alternativa A: INCORRETA. Hemorragia intracerebral hipertensiva costuma ser intraparenquimatosa (gânglios da base, tálamo, ponte, cerebelo) com coleção focal e possível efeito de massa e desvio de linha média. A ultrassonografia com Doppler de carótidas não é exame diagnóstico nem suficiente para investigar causa de hemorragia intracerebral aguda; Doppler de carótidas avalia estenose extracraniana na etiologia isquêmica, pouco auxílio frente a uma hemorragia aguda.

Alternativa B: INCORRETA. AVC isquêmico embólico geralmente se manifesta por infartos territoriais no neuroimagem (áreas hipodensas na TC ou alterações em difusão na RM). O ecocardiograma transesofágico é útil para investigar fontes cardioembólicas (trombo atrial, endocardite, comunicação interatrial), mas não é a investigação de escolha quando a tomografia mostra claro sangramento subaracnoide — aí o foco é buscar o vaso rompido, não fonte de êmbolos.

Alternativa C: CORRETA. Hemorragia subaracnoide por ruptura de aneurisma é a hipótese que mais se coaduna com achados típicos no TC (sangue nas cisternas e sulcos). A conduta radiológica para investigação etiológica é a arteriografia cerebral, que localiza aneurismas e malformações, além de permitir planejamento e, em muitos centros, tratamento endovascular definitivo na sequência. Lembre-se: TC-angio é uma triagem rápida e não invasiva, mas a arteriografia é o exame definitivo.

Alternativa D: INCORRETA. Hematoma subdural típico tem morfologia em crescente, acompanha a convexidade, pode atravessar suturas e costuma provocar efeito de massa e desvio; costuma relacionar-se a trauma. A ressonância magnética pode detalhar crônicos e subagudos, mas na urgência o TC é sensível para identificar subdural. No caso apresentado, a distribuição do sangue é subaracnoide, não subdural, e a investigação prioritária não é RM, mas angiografia para buscar aneurisma.

Resposta: Alternativa C