Dica do autor: Quando o paciente acorda com déficit neurológico focal — hemiparesia direita com predomínio braquial e afasia — o pulo do gato é pensar em lesão cortical do hemisfério dominante, tipicamente em território da artéria cerebral média (porção superior quando há mais déficits motores e de linguagem). Idade avançada e fatores de risco como hipertensão e diabetes sem tratamento aumentam muito a chance de doença aterosclerótica e trombose local. Na emergência, a prioridade é diferenciar isquemia de hemorragia intracraniana: a tomografia de crânio sem contraste é o exame inicial e rápido que responde a essa pergunta. Não se deve reduzir a pressão arterial de forma drástica em um AVC isquêmico agudo — isso pode piorar a perfusão cerebral — a menos que haja indicação clara (por exemplo, hemorragia ou valores pressóricos acima do limite para trombólise). Tampouco se inicia anticoagulação empírica na fase aguda sem definir etiologia (embólica por fibrilação atrial vs trombótica) e sem avaliar risco hemorrágico; a anticoagulação oral costuma ser considerada mais tardiamente quando a causa cardioembólica está confirmada e o risco hemorrágico é aceitável. Encefalopatia hipertensiva e AIT têm apresentações e condutas distintas: a AIT resolve em poucas horas e a encefalopatia é caracterizada por alteração do nível de consciência e sinais mais difusos, não um déficit focal isolado persistente. Portanto, bater o olho e saber: quadro focal cortical persistente → pensar AVC isquêmico em território da ACM e pedir tomografia sem contraste primeiro.

Alternativa A: INCORRETA. A tomografia de crânio sem contraste é realmente o exame inicial quando há suspeita de AVC, porque permite excluir hemorragia. Contudo, o restante da alternativa diz para reduzir de forma drástica a pressão arterial — isso não é padrão no AVC isquêmico. Reduções abruptas da PA podem comprometer a perfusão cerebral isquêmica e agravar o déficit. A redução agressiva só se justifica em hemorragia intracerebral grave ou em situações específicas; aqui, os sinais focais e a ausência de alteração do nível de consciência não apoiam de cara uma hemorragia nem justificam queda brusca da PA antes do diagnóstico por imagem.

Alternativa B: INCORRETA. Anticoagulação oral rotineira após 48 horas não é conduta padrão logo no início do AVC isquêmico. Primeiro, é preciso confirmar a imagem (excluir hemorragia) e depois investigar a etiologia — se for cardioembólico (por exemplo, fibrilação atrial), a anticoagulação é considerada, mas o início depende do tamanho do infarto e do risco hemorrágico (muitas vezes espera-se alguns dias; em grandes infartos costuma-se atrasar semanas). Iniciar anticoagulação só pelo pressuposto de embolia, sem diagnóstico firmado e sem avaliar risco, pode ser perigoso.

Alternativa C: CORRETA. É a melhor opção. O quadro — hemiparesia direita com predomínio de membro superior e afasia — é típico de acometimento cortical em território da artéria cerebral média do hemisfério dominante. O histórico vascular (HAS e DM mal controlados) favorece eventos trombóticos sobre placas ateroscleróticas ou trombose in situ. Na fase aguda, a prioridade é tomografia computadorizada de crânio sem contraste para excluir hemorragia antes de qualquer decisão terapêutica (trombólise, controle pressórico específico, procedimentos endovasculares). Ademais, o manejo da pressão deve ser criterioso: não reduzir drasticamente se isquemia; apenas controlar até os limites adequados se for candidata à trombólise (objetivo <185/110 mmHg para iniciar trombólise).

Alternativa D: INCORRETA. A caracterização como acidente isquêmico transitório (AIT) exige resolução dos déficits em até 24 horas, geralmente em minutos a poucas horas. No enunciado não há informação de resolução; a paciente acordou com o déficit, o que sugere evento persistente. Além disso, o controle pressórico por via oral sem imagem prévia e sem avaliação mais aprofundada não é a conduta imediata correta: primeiro faz-se tomografia sem contraste para guiar manejo.

Alternativa E: INCORRETA. Encefalopatia hipertensiva costuma apresentar quadro subagudo com cefaleia, náuseas, vômitos, alterações visuais e comprometimento do nível de consciência, frequentemente com sinais bilaterais e difusos — diferente do déficit focal isolado e persistente deste caso. Além disso, a redução pressórica com drogas injetáveis de forma agressiva sem excluir outras causas e sem imagem não é a postura adequada aqui.

Resposta: Alternativa C