Dica do autor: A fissura anal é uma solução de continuidade da mucosa do canal anal que costuma causar dor intensa e espasmódica, geralmente relacionada à evacuação. Existe forma aguda e forma crônica: a aguda é uma pequena ruptura, muito dolorosa, que pode cicatrizar com medidas conservadoras; a crônica persiste por mais de 6 a 8 semanas e ganha características anatômicas próprias — nota-se frequentemente um plicoma sentinel (uma pele pendente na margem), papila anal hipertrófica no lado proximal da fissura e bordas ulceradas ou endurecidas. O local clássico é a linha média posterior; fissuras laterais ou múltiplas devem levantar suspeita de doença inflamatória intestinal ou outras etiologias. O mecanismo envolve trauma por evacuações duras e hipertonía do esfíncter anal interno, que perpetua a isquemia local. O tratamento inicial inclui medidas de higiene, dieta e evacuação macia, banhos de assento mornos e pomadas tópicas que relaxam o esfíncter (nitroglicerina, bloqueadores de canal de cálcio tópicos); quando há falha, considerar toxina botulínica ou esfinterotomia lateral interna nos casos refratários. Diagnóstico é clínico, o pulo do gato é bater o olho e saber que dor muito intensa na evacuação com plicoma e papila hipertrofiada aponta para fissura crônica, enquanto sangramento em fita e prolapsos remete mais a hemorroidas, e sinais de infecção ou drenagem purulenta para abscesso/fístula.

Alternativa A: INCORRETA. Abscesso anorretal geralmente se apresenta com dor contínua, piora progressiva, febre, sensibilidade focal e tumefação localizada palpável; pode haver vermelhidão e calor na região perianal. Espasmos esfincterianos podem ocorrer, mas é mais típica a dor constante e não apenas durante a evacuação. Além disso, abscesso não costumaria causar papila hipertrofiada e plicoma como achados crônicos típicos.

Alternativa B: CORRETA. Fissura anal crônica explica perfeitamente o quadro: dor muito intensa durante/após evacuação por espasmo esfincteriano, sangramento em raias ou no papel higiênico, e sinais locais crônicos como plicoma sentinel (comissura posterior ulcerada) e papila hipertrofiada. A combinação desses achados é praticamente patognomônica quando ocorre na linha média posterior e com evolução prolongada.

Alternativa C: INCORRETA. Doença hemorroidária (especialmente graus avançados) causa sangramento vermelho vivo e protrusão/prolapso de tecido hemorroidário, prurido e desconforto. Hemorroidas de 4º grau são externamente visíveis e irreponíveis, com prolapso permanente, o que não casa com a presença de plicoma + papila hipertrofiada como sequência de fissura crônica — além disso, o sintoma dominante nas hemorroidas costuma ser sangramento sem dor tão intensa durante a evacuação.

Alternativa D: INCORRETA. Fístula anorretal costuma surgir após abscesso perianal e se manifesta por drenagem purulenta, orifício cutâneo com saída de secreção e possível desconforto crônico, não tipicamente por dor aguda espasmódica exclusiva nas evacuações nem por sangramento em fitas no papel higiênico. A fístula explica drenagem e sinal de orifício externo, não tanto plicoma e papila hipertrofiada como sinais primários.

Alternativa E: INCORRETA. Cisto pilonidal é doença da região sacrococcígea (sulco interglúteo), com dor, edema e possível drenagem purulenta na linha média superior do sulco, comum em pacientes com pelo. Não tem relação com dor durante evacuação nem com achados anorretais como papila hipertrofiada ou plicoma.

Resposta: Alternativa B