Dica do autor: Aqui o ponto chave é reconhecer um quadro de icterícia obstrutiva extra-hepática: icterícia colestática franca (colúria, acolia fecal, prurido), elevação muito mais acentuada da fosfatase alcalina em relação às transaminases e perda ponderal importante. O sinal de Courvoisier-Terrier — vesícula palpável indolor em paciente ictérico — é o pulo do gato: sugere obstrução biliar por lesão extrínseca ou distal ao ducto cístico, tipicamente câncer de cabeça de pâncreas ou lesão periampular (papila de Vater). A icterícia “flutuante” pode refletir obstrução intermitente na ampola por tumores que crescem ou sangram. Em contraste, hepatopatias intrínsecas (hepatocarcinoma, adenoma) costumam produzir padrão hepatocelular das provas hepáticas e não vesícula palpável; tumores hilares (Klatskin) bloqueiam proximamente o hilo e geralmente não causam o clássico ‘‘Courvoisier’’ com a mesma frequência. No fim das contas, o conjunto clínico-laboratorial aponta mais para neoplasia periampular como hipótese mais provável.

Alternativa A: INCORRETA. Hepatocarcinoma (carcinoma hepatocelular) geralmente ocorre em fígados cirróticos ou doentes crônicos e produz padrão bioquímico mais hepatocelular (ALT/AST elevadas) do que colestático. Pode haver icterícia, mas raramente cursa com vesícula palpável indolor como Courvoisier; além disso, o paciente aqui tem elevação desproporcional da fosfatase alcalina e sinais claros de obstrução extra-hepática, o que afasta o HCC como hipótese principal.

Alternativa B: INCORRETA. Pancreatite crônica, especialmente alcoólica, é uma hipótese a considerar num indivíduo com história de consumo intenso de álcool. Porém, na pancreatite crônica o quadro é tipicamente de dor abdominal recorrente, esteatorreia, diabetes e calcificações pancreáticas; icterícia obstrutiva pode ocorrer por estenose do colédoco, mas é menos comum e não costuma provocar um Courvoisier clássico nem elevação isolada tão marcante de fosfatase alcalina. Além disso, a perda de peso e a ausência de dor intensa favorecem neoplasia periampular sobre pancreatite crônica.

Alternativa C: INCORRETA. Tumor de Klatskin (colangiocarcinoma hiliar) causa icterícia obstrutiva progressiva por estenose do hilo hepático e dilatação intra-hepática. Apesar de também provocar colestase, a localização proximal costuma produzir quadro diferente: menos provável encontrar uma vesícula palpável volumosa e indolor; além disso, Klatskin tende a causar colestase mais insidiosa e sem o caráter de icterícia flutuante/intermitente associado a lesões periampulares. Assim, embora seja uma causa de obstrução maligna, é menos compatível com o quadro clássico da questão.

Alternativa D: INCORRETA. Adenoma hepatocelular (adenoma hepático) é uma lesão benigna, mais comum em mulheres em idade fértil associada a anticoncepcionais orais, e raramente se apresenta com icterícia colestática e Courvoisier. Não explicaria a elevação predominante da fosfatase alcalina nem a perda ponderal e o quadro de obstrução biliar descrito; portanto, não é a hipótese mais provável.

Alternativa E: CORRETA. Carcinoma da papila de Vater (ampuloma) é a melhor hipótese frente ao cenário: obstrução distal do fluxo biliar produz icterícia colestática com prurido, acolia fecal e colúria; perda de peso por neoplasia; elevação acentuada da fosfatase alcalina em relação às transaminases; e o sinal de Courvoisier favorece lesão distal extra-hepática. A apresentação com icterícia intermitente e episódio de melena também casa com tumor periampular, que pode sangrar localmente. Por isso, é a alternativa que bate com o conjunto clínico-laboratorial.

Resposta: Alternativa E