Dica do autor: Hemorroidas internas são dilatações da almofada vascular do canal anal acima da linha pectínea. O que manda na clínica é a tríade: sangramento de sangue vermelho vivo (geralmente mancha no papel higiênico ou na água do vaso), prolapso tecidual e dor (esta última mais associada às hemorroidas externas ou trombose). A classificação funcional mais usada é a de Goligher: grau I — sangramento sem prolapse; grau II — prolapse durante a evacuação que reduz espontaneamente; grau III — prolapse que precisa de redução manual; grau IV — irreducível ou estrangulado. O pulo do gato ao avaliar é relacionar o achado do prolapso à necessidade (ou não) de redução digital. Sangramento crônico com exteriorização que exige redução manual é praticamente sinônimo de hemorroida interna grau III. Fique ligado: hemorroidas mistas mesclam componentes internos e externos, e o achado de nódulos perianais sensivelmente externos sugere componente externo concomitante.

Alternativa A: INCORRETA. Hemorroidas internas de primeiro grau apresentam sangramento em geral, porém não há exteriorização do tecido anal. Neste caso o paciente tem prolapso evidente que precisa ser reduzido manualmente, o que afasta totalmente o grau I.

Alternativa B: INCORRETA. No grau II há prolapse, mas ele se reduz de forma espontânea após a evacuação — não há necessidade de redução digital. Como o enunciado diz explicitamente que os mamilos hemorroidários necessitam de redução manual, o quadro ultrapassa o grau II.

Alternativa C: CORRETA. Hemorroidas internas de terceiro grau caracterizam-se por prolapso anal que só reentra com redução manual, frequentemente acompanhadas de sangramento vermelho vivo. Bater o olho no caso: sangramento crônico + exteriorização que precisa ser reduzida = grau III. Essa é a definição clássica e a melhor opção diagnóstica aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Grau IV corresponde a hemorroidas permanentemente prolapsadas e irreponíveis; podem estar estranguladas ou trombosadas e frequentemente causam dor intensa. O fato de o paciente conseguir reduzir digitalmente as prolapsações exclui o grau IV.

Alternativa E: INCORRETA. Hemorroidas mistas têm componente interno e externo simultâneos — ou seja, há nódulos externos visíveis ou trombosados além das pilhas internas. O enunciado descreve apenas prolapse interno reduzível manualmente e sangramento, sem menção a nódulos externos, por isso a melhor classificação é interna grau III.

Resposta: Alternativa C