Dica do autor: A diferenciação entre transudato e exsudato é um dos primeiros passos ao investigar um derrame pleural, porque orienta todo o raciocínio etiológico. O método prático consagrado usa critérios bioquímicos (conhecidos como critérios de Light): um líquido pleural é considerado exsudato quando pelo menos uma das seguintes situações ocorre — relação proteína pleural/proteína sérica > 0,5; relação LDH pleural/LDH sérica > 0,6; ou LDH pleural acima de dois terços do limite superior da normalidade sérica. Fisiologicamente, exsudatos surgem por aumento da permeabilidade capilar ou obstrução linfática local (inflamação pleural, infecção, neoplasia, tromboembolismo pulmonar, doenças autoimunes), enquanto transudatos resultam de alterações sistêmicas de pressão hidrostática ou pressão oncótica (insuficiência cardíaca, cirrose com hidrothorax, síndrome nefrótica). Ou seja: bater o olho nas causas mais prováveis já te dá o norte — se é exsudato, pense em processos pleurais locais; se é transudato, pense em doença sistêmica que gere acúmulo de líquido.

Alternativa A: INCORRETA. A cirrose costuma causar um derrame do tipo transudato (o famoso hydrothorax hepático), por desequilíbrio entre pressões e passagem de ascite através de defeitos diafragmáticos. Não é uma causa clássica de exsudato a menos que haja complicação (ex.: infecção do líquido ou neoplasia concomitante). Logo, associar cirrose a um líquido que preenche critérios de exsudato é equivocação.

Alternativa B: CORRETA. Neoplasia pleural ou metástase pleural é causa clássica de exsudato: tumores invadem a pleura, obstruem drenagem linfática e aumentam permeabilidade capilar, produzindo fluido rico em proteínas e com LDH elevada. Derrames neoplásicos podem ser sanguinolentos, com citologia positiva em uma proporção significativa dos casos — e, quando a citologia não esclarece, procedimentos como toracoscopia diagnóstica entram na jogada. Então, dizer que se trata de exsudato e uma das causas pode ser neoplasia está correto.

Alternativa C: INCORRETA. Embolia pulmonar tende a provocar, quando causa derrame, um exsudato pequeno a moderado, por reação inflamatória pleural e hemorragia focal — não é tipicamente transudato. Assim, classificar o líquido como transudato e atribuir à embolia pulmonar é incorreto.

Alternativa D: INCORRETA. Pneumonia bacteriana causa derrame parapneumônico, que é exsudativo (devido à inflamação pleural). Além disso, derrames parapneumônicos podem evoluir para complicados ou empiema, exigindo drenagem. Portanto, afirmar que se trata de transudato e relacionar com pneumonia está errado.

Resposta: Alternativa B