Dica do autor: Derrame pleural maligno é, na prática, uma questão de sintoma e controle local da doença. Quando já há comprovação de envolvimento pleural por neoplasia — seja por biópsia fechada positiva, seja por citologia positiva — o objetivo passa a ser aliviar a dispneia e evitar recorrência do líquido. O pulo do gato é saber que a pleurodese é a medida eficiente para prevenir recidiva em pacientes com pulmão expansível: após drenagem adequada e comprovação de que o pulmão reexpande, aplica‑se agente esclerosante (p.ex. talco) por tubo ou realiza‑se poudrage por VATS. VATS com biópsia é reservado quando o diagnóstico não está definido, quando se suspeita de doença pleural que precisa de biópsia ampla, ou quando se pretende fazer pleurodese cirúrgica e avaliação direta do espaço pleural. Em pacientes com pulmão aprisionado ou com pior prognóstico/condição clínica, a cateter torácico pleural externo contínuo pode ser alternativa. No fim das contas, se a biópsia por agulha já demonstrou implante neoplásico e a paciente tem derrames recorrentes e sintomáticos, o manejo indicado é drenagem do espaço pleural e pleurodese para controle do sintoma e prevenção de novas recorrências.

Alternativa A: INCORRETA. Videotoracoscopia com biópsia pleural para realização de imunohistoquímica é indicada quando houver dúvida diagnóstica ou biópsias menos invasivas forem não diagnósticas. Aqui já existe diagnóstico de implante neoplásico em pleura obtido por agulha (COPE), então repetir procedimento diagnóstico invasivo não é necessário apenas para imunohistoquímica. Além disso, a atitude inicial é controlar o derrame sintomático.

Alternativa B: INCORRETA. Videotoracoscopia e análise do líquido pleural com pesquisa de células neoplásicas também remete a um passo diagnóstico — útil quando citologia e biópsias fechadas não esclarecem. No entanto, a citologia tem sensibilidade limitada e, novamente, neste caso já há confirmação histológica de implante pleural. Fazer VATS apenas para procurar células no líquido seria desnecessário como primeira conduta.

Alternativa C: CORRETA. Drenagem pleural seguida de pleurodese à esquerda é a conduta mais adequada diante de derrame pleural maligno comprovado e recorrente. Primeiro drena‑se (toracocentese ou dreno tubular) até o pulmão reexpandir; se houver boa reexpansão e condição clínica favorável, realiza‑se pleurodese (talcagem por tubo ou poudrage por VATS). Isso alivia a dispneia e reduz recidiva. É a estratégia padrão quando o objetivo é controle sintomático e o pulmão não está aprisionado.

Alternativa D: INCORRETA. Drenagem pleural e pesquisa de células neoplásicas em líquido pleural combina medida terapêutica com investigação já redundante: a pesquisa citológica é válida, mas aqui o diagnóstico pleural já foi confirmado por biópsia. O passo necessário é controlar o derrame — o exame adicional do líquido não muda a conduta principal e não substitui a pleurodese quando há derrames recorrentes.

Resposta: Alternativa C