Nível de dificuldade: Fácil
Dica do expert: Estamos diante do quadro clínico de um paciente vítima de PAF em quarto espaço intercostal direito, com sintomas de dispneia, dor no peito e dificuldade para respirar, associado a um exame físico com turgência jugular e desvio da traqueia para a esquerda, ou seja, um desvio de traqueia contralateral à lesão. O paciente está taquicardico, taquipneico e hipotenso, logo, estamos com um quadro clássico de trauma torácico, sendo que as lesões nessa região são uma causa importante de morbimortalidade, responsável por aproximadamente 25% dos óbitos decorrentes de trauma. Assim, o reconhecimento das lesões e tratamentos direcionados são essenciais para reduzir a mortalidade desses pacientes. A avaliação inicial inclui o ABCDE do trauma, ou seja, avaliação de via aérea (A), respiração (B), circulação (C), avaliação neurológica (D) e exposição do paciente (E). Essa sistematização é recomendada pelo ATLS 10ª edição, permitindo reconhecer as lesões ameaçadoras a vida, sendo elas: pneumotórax hipertensivo ou aberto; hemotórax maciço; tamponamento cardíaco e lesão de árvore traqueobrônica. No caso clínico acima já temos os dados relevantes para a principal suspeita diagnóstica que é pneumotórax hipertensivo. Essa condição ocorre pelo extravasamento de ar, tanto do pulmão como através da parede torácica, para o espaço pleural por um sistema de “válvula unidirecional”. O extravasamento gera o colapso pulmonar e desvio do mediastino para o lado oposto da lesão, além de turgência de jugular em decorrência da compressão de estruturas mediastinais. Você pode estar se perguntando: mas não houve uma perfuração da parede torácica, logo, deveria ser um pneumotórax aberto? De fato, há essa perfuração, mas a sintomatologia evoluiu para um pneumotórax hipertensivo, provavelmente por não terem tomado medidas iniciais de fechamento desse orifício de entrada com o curativo de 3 pontos, que é o preconizado. Um ponto importante é lembrar que esse é um diagnóstico clínico, logo, não é recomendado à solicitação de exames de imagem como a radiografia de tórax e a conduta deverá ser imediata com a drenagem torácica em quinto espaço intercostal (Sanar, 2020; ATLS 10ª edição; Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2018).
Alternativa A: INCORRETA. O tamponamento cardíaco ocorre pela presença de sangue no saco pericárdico, esta que é uma estrutura inelástica, logo, pequenas quantidades de sangue como 10-20ml podem causar repercussões hemodinâmicas. O quadro clínico envolve a conhecida Tríade de Beck, mesmo não sendo obrigatória a presença de todos os sintomas, sendo eles: turgência de jugular, abafamento de bulhas cardíacas e hipotensão. Pode ser esperado também o sinal de Kussmaul, que é o aumento da pressão venosa durante a inspiração. Geralmente questões sobre esse tema trazem esses sinais e sintomas para favorecer a elucidação diagnóstica (Sanar, 2020).
Alternativa B: INCORRETA. O hemotórax é definido como a presença de sangue na cavidade pleural que pode ser proveniente de lesões de diversas áreas como parênquima pulmonar, parede torácica, grandes vasos como cava, aorta e seus ramos, lesões cardíacas ou de órgãos abdominais. A classificação maciça está relacionada à perda de sangue que é acumulado na cavidade pleural (maior do que 1500 ml ou ⅔ do volume total do indivíduo). Em geral, os sintomas mais comuns são: abolição de murmúrios vesiculares e macicez à percussão no hemitórax acometido pela lesão. Além disso, é comum a presença de sinais de choque, como hipotensão, taquicardia e taquipneia (ATLS, 10ª edição).
Alternativa C: CORRETA. Vide dica do expert.
Alternativa D: INCORRETA. A contusão pulmonar é uma condição geralmente associada ao tórax instável, em decorrência da fratura dos arcos costais e trauma pulmonar direto. A depender do grau de contusão poderá haver repercussão hemodinâmica com hipovolemia, hipotensão e choque nos casos graves. Contudo, em caso de não haver fratura evidente em traumas com menor intensidade a percepção sintomática pode ser mais difícil, pois há progressão lenta da insuficiência respiratória, esta que é percebida pela queda gradual da saturação de oxigênio do paciente, sem outra causa aparente. Não esperamos na contusão um quadro como o supracitado de turgência de jugular e desvio de traqueia, pois o mediastino não é, em geral, movimentado, exceto se houver outro trauma concomitante (ATLS, 10ª edição).
Alternativa E: INCORRETA. A lesão de aorta torácica está associada, prioritariamente, a traumas que produzam desaceleração horizontal aguda. O arco aórtico e a aorta torácica descendente desaceleram em velocidades diferentes, o que justifica uma rotura transversa da aorta ascendente ou do istmo aórtico. São esperadas lesões do tipo rotura, em que o paciente tem uma perda excessiva de sangue, causando um hemotórax maciço. O que é esperado no exame físico desses pacientes é semelhante ao descrito na alternativa A, em decorrência da perda maciça de sangue, logo, difere do enunciado.
Resposta correta: Alternativa C