Dica do autor: O manejo da angina estável (síndrome coronariana crônica) tem como pedra angular o tratamento médico otimizado e o controle dos fatores de risco. A decisão por revascularizar não é só anatômica — é funcional: a lesão precisa ser hemodinamicamente significativa ou o sintoma deve ser refratário à terapia clínica bem conduzida. Em geral, estenoses 70%, tronco de coronária esquerda ≥ 50%, ou isquemia documentada extensa) ou quando há benefício prognóstico comprovado (ex.: revascularização em doença multivaso significativa em diabéticos com anatomia adequada). No fim das contas, para uma paciente com lesões triarteriais discretas (~40%), função ventricular preservada e angina estável, o pulo do gato é otimizar terapia médica (antianginosos, antiagregação quando indicado, estatina de alta intensidade, controle glicêmico e pressórico, cessação de tabagismo, reabilitação) e monitorar; só partir para invasivo se persistirem sintomas ou houver prova objetiva de isquemia.

Alternativa A: INCORRETA. A intervenção coronária percutânea com stent farmacológico (DES) é indicada quando há lesão hemodinamicamente significativa ou isquemia documentada que justifique tratamento revascularizante. No caso apresentado as estenoses são de ~40% em três vasos — não configuram obstrução significativa. Implantar stents em lesões não significativas expõe a paciente a riscos (trombose, reestenose, complicações do procedimento) sem benefício claro. Portanto, PCI com DES não é a escolha inicial.

Alternativa B: CORRETA. Tratamento conservador (ou otimização da terapia médica) é a conduta mais adequada. Aqui o objetivo é controlar angina e reduzir eventos futuros por meio de antiaginosos ajustados (beta-bloqueador, nitrato, bloqueador de canal de cálcio ou ranolazina conforme necessidade), antiplaquetário quando indicado, estatina potente, controle rigoroso da hipertensão e do diabetes, e medidas de prevenção secundária. Se após otimização persistirem sintomas limitantes ou se houver prova objetiva de isquemia significativa, reavalia-se com testes funcionais ou avaliação fisiológica coronária para decidir revascularização.

Alternativa C: INCORRETA. A cirurgia de revascularização miocárdica (CABG) tem indicação em doença do tronco esquerdo, em doença multivaso anatomica e funcionalmente significativa (especialmente em diabéticos com lesões proximais e alto escore anatômico) ou em pacientes com disfunção ventricular quando se espera benefício prognóstico. No entanto, com lesões de apenas 40% e função ventricular preservada, a CABG não traz benefício e representaria overtreatment, além dos riscos cirúrgicos.

Alternativa D: INCORRETA. Stents de primeira geração são tecnologia ultrapassada e, mais importante, qualquer estratégia de implante de stent é desaconselhável em lesões não significativas. Mesmo assumindo disponibilidade de stent, usar tecnologia de primeira geração não é justificativa para intervenção; a indicação para PCI deve vir da presença de estenose significativa ou isquemia mensurada, o que não ocorre neste caso.

Resposta: Alternativa B