Nível de dificuldade: Moderada.

Dica do expert: De acordo com o AIDPI (Atenção integrada às doenças prevalentes na infância), proposto pelo Ministério da Saúde, o diagnóstico de pneumonia na infância deve ser feito de forma clínica, a partir da detecção de taquipneia, que seria o principal preditor, associada a sintoma respiratório e/ou febre. Analisando o caso, a presença de infecção já pode ser suspeitada pelo leucograma de 14.000 (valor de referência até 11.000), apesar de não terem sido descritas as diferenciações celulares. Unindo esse achado laboratorial com os achados clínicos compatíveis (dispneia + febre + tosse produtiva), podemos fazer o diagnóstico de pneumonia bacteriana aguda, visto que os sintomas iniciaram há apenas 3 dias. Veja que, ao exame físico, apresentava crepitações e murmúrios reduzidos, sons produzidos em decorrência de áreas densas localizadas no pulmão que são, ainda na ausência do exame de imagem, sugestivas de infecção vigente. Posteriormente à realização do diagnóstico, devemos identificar na história e no exame físico possíveis sinais de gravidade do quadro, os quais nos direcionam para quais condutas devemos tomar a seguir, inclusive para a necessidade de solicitar ou não exames complementares. Entre os critérios de gravidade para esta faixa etária teríamos como exemplo: adinamia, perda de apetite, perda de peso, saturação de oxigênio <93%, entre outros. Didaticamente, podemos considerar que o raio-x solicitado na avaliação da questão foi solicitado de forma precoce, uma vez que a criança aparenta estar com repercussões normais e esperadas para a fase inicial da doença, não tendo ainda sido iniciada a terapia antimicrobiana. Apesar disso, o achado descrito de consolidações localizadas em áreas do pulmão fala a favor de infecções bacterianas, enquanto o derrame pleural descrito também por este exame de imagem é uma complicação comum, principalmente em infecções causadas por S.aureus. Vejamos o que as alternativas nos dizem, lembrando que estamos procurando a alternativa INCORRETA!

Alternativas A e D: CORRETAS. A questão descreve o achado de um derrame pleural de pouco volume (1/4 do tórax), que corre na incidência de Laurell, isso significa dizer que há realmente um derrame pleural, já que houve identificação de um nível quando o paciente foi colocado em decúbito lateral. O que a questão pergunta é: o que fazer agora? Neste momento, temos a criança estável clinicamente, sem relato de internações hospitalares anteriores ou uso recente de antibióticos. Sendo assim, não é necessária nenhuma outra investigação complementar e, tampouco, intervenções diretas ao derrame pleural, que pode ser resolvido de forma espontânea, dado seu volume reduzido.
Alternativa B: CORRETA. O ultrassom seria um excelente exame para diferenciar derrame pleural de empiema parapneumônico, por meio de diferenças de densidade, sendo recomendado para auxiliar na decisão da tomada de condutas.
Alternativa C: INCORRETA. Como explicitamos na dica do do expert e, também, na explicação das outras alternativas, não há indícios, até o momento, de que esta paciente esteja em insuficiência respiratória.

Resposta: Alternativa C.