Dica do autor: Malária grave é uma emergência: o parasita invade intensamente os eritrócitos e gera disfunção microvascular, hipóxia tecidual, lesão de órgãos e risco alto de morte. O pulo do gato no manejo é iniciar terapia parenteral anti‑plasmodial o mais rápido possível — não ficar esperando confirmar tudo. As artemisininas em via parenteral (artesunato IV preferencialmente; arteméter IM quando IV não estiver disponível) têm início de ação rápido, reduzem rapidamente a carga parasitária e mostram menor mortalidade e menos efeitos adversos graves se comparadas às terapias arseniadas antigas ou à quinina/quinidina. Além do fármaco específico, o atendimento envolve suporte intenso: controle de glicemia, reposição volêmica cuidadosa (evitando sobrecarga), correção de anemia, manejo de convulsões, controle de complicações renais e respiratórias e monitorização em ambiente com capacidade de suporte avançado. Em resumo: bater o olho e saber que malária grave exige artemisinina parenteral imediata e cuidados de suporte rigorosos.

Alternativa A: INCORRETA. Artemether + lumefantrina (coformulado oral) é uma combinação usada para malária não complicada por P. falciparum e outras espécies sensíveis: é altamente eficaz quando o paciente tolera via oral e não apresenta sinais de gravidade. No entanto, em malária grave o trato digestivo pode estar comprometido e o início da ação é mais lento; por isso não é adequado como primeira escolha em pacientes com sinais de gravidade.

Alternativa B: INCORRETA. Cloroquina + primaquina é indicado para malária por espécies sensíveis — por exemplo P. vivax e P. ovale em fases não complicadas, com primaquina para eliminação de hipnozoítos. Não serve para malária grave por P. falciparum (muitos isolados são resistentes) e a via oral/uso combinado não substitui a necessidade de terapia parenteral rápida em casos graves.

Alternativa C: INCORRETA. Mefloquina é um antimalárico oral empregado para tratamento de infecções não complicadas e para profilaxia em alguns contextos. Tem efeitos adversos neuropsiquiátricos relevantes e não é recomendado como terapia inicial de malária grave, pois não fornece o rápido controle parasitário que a doença grave exige.

Alternativa D: CORRETA. Artesunato IV ou arteméter IM são as terapias parenterais de escolha na malária grave. O artesunato IV tem início de ação muito rápido, promove queda rápida da parasitemia e está associado a menor mortalidade e a um perfil de segurança favorável quando comparado às alternativas mais antigas (quinino/quinidina). Quando não houver via IV disponível, o arteméter IM é alternativa aceitável. Após estabilização clínica e tolerância oral, faz-se transição para uma terapia oral completa para completar o ciclo.

Resposta: Alternativa D