Dica do autor: Hemorragia digestiva alta (HDA) é uma urgência frequente que exige raciocínio rápido: primeiro vem a avaliação e a ressuscitação (vias, volume, controle de via aérea quando necessário), depois estratificação de risco e medidas específicas. Identificar se a fonte é varicosa (geralmente em cirróticos) ou não varicosa muda condutas — vasoconstritores esplâncnicos e bandagem/endoscopia nas varizes; endoscopia terapêutica e manejo de úlceras/lesões enegrecidas nas causas não varicosas. Em pacientes cirróticos com HDA há alto risco de infecção bacteriana espontânea e de pior desfecho; a antibioticoprofilaxia reduz infecções, rebleeding e mortalidade. Outro ponto prático: melena não é um marcador perfeito de localização (pode ocorrer com sangramentos mais distais em ritmo lento) e o volume necessário para melena é variável. Quanto à terapia farmacológica, inibidores de bomba de prótons são mais eficazes que bloqueadores H2 para manter pH gástrico elevado e favorecer a formação de tampão hemostático em lesões ulceradas. Finalmente, a endoscopia é ferramenta diagnóstica e terapêutica-chave, mas só deve ser realizada após adequada estabilização hemodinâmica e preparo quando indicado.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação mistura duas imprecisões. Primeiro, o volume de sangue necessário para produzir melena não é um valor fixo e pode ser menor ou maior que 100 ml dependendo do trânsito intestinal e tempo de contato com ácido gástrico; livros costumam citar valores variados, mas não existe um corte absoluto. Segundo, melena não significa obrigatoriamente que a hemorragia esteja acima do ângulo de Treitz — sangramentos no intestino delgado ou no cólon direito, quando lentos, também podem produzir fezes enegrecidas. Ou seja, melena sugere sangramento digestivo proximal, mas não garante localização supra‑duodenal de forma categórica.

Alternativa B: INCORRETA. É tentador pensar em endoscopia imediata, porque ela é diagnóstica e muitas vezes terapêutica, mas o pulo do gato é: stabilize primeiro. Paciente com instabilidade hemodinâmica precisa de ressuscitação volêmica/hemotransfusão, controle da via aérea se indicado e medidas para estabilizar pressão antes de ser levado à endoscopia. Fazer endoscopia em paciente malestinável aumenta riscos; portanto, endoscopia precoce é importante (idealmente nas primeiras 24 horas e antes em casos selecionados), mas não deve ser a primeira ação diante de instabilidade franca.

Alternativa C: INCORRETA. Na HDA varicosa, drogas vasoativas esplâncnicas (terlipressina, somatostatina, octreotida) reduzem o sangramento e melhoram controle inicial. Entretanto, a afirmação de que octreotida mostrou redução de mortalidade frente à terlipressina é equivocada. Terlipressina tem evidência robusta de redução de mortalidade em comparação com placebo e é frequentemente preferida; octreotida é eficaz para controle do sangramento, mas não demonstrou superioridade em mortalidade sobre terlipressina. Em resumo: ambos têm papel, mas não se afirma que octreotida seja superior em mortalidade.

Alternativa D: INCORRETA. Manter pH intragástrico mais elevado é mesmo objetivo em HDA não varicosa para estabilizar coágulos; contudo, inibidores da bomba de prótons (IBPs) são superiores aos bloqueadores H2 para elevar e manter pH acima de 6. Os IBPs promovem efeito mais potente e sustentado sobre secreção ácida e reduzem risco de rebleeding em úlceras com alto risco endoscópico quando usados adequadamente (incluindo bolus e infusão IV em situações agudas). Portanto a comparação aqui está invertida e a afirmação é falsa.

Alternativa E: CORRETA. Em pacientes com hemorragia digestiva alta varicosa que têm cirrose — especialmente se há ascite ou doença hepática avançada — o risco de infecção bacteriana (incluindo peritonite bacteriana espontânea, pneumonia e bacteremia) é elevado e a antibioticoprofilaxia demonstrou reduzir infecções, reaparecimento do sangramento e mortalidade. Por isso, a prática é instituir antibioticoprofilaxia sistêmica (esquema e duração conforme situação clínica e padrões locais) na HDA varicosa em cirróticos, com atenção especial aos portadores de ascite.

Resposta: Alternativa E