Dica do autor: O pulo do gato na prevenção primária de hemorragia por varizes esofágicas é reduzir o fluxo portal antes que ocorra a primeira ruptura. Em hipertensão portal por esquistossomose, o fígado costuma estar funcional, mas a pressão portal elevada e a presença de varizes grandes tornam o risco de sangramento real. A estratégia de primeira linha é usar um betabloqueador não seletivo (ex.: propranolol ou nadolol) porque eles diminuem tanto o débito cardíaco (bloqueio β1) quanto o fluxo esplâncnico por vasoconstrição mediada pelo bloqueio β2, reduzindo a pressão portal de forma eficaz. O objetivo prático ao prescrever é iniciar em dose baixa e ajustar até reduzir a frequência cardíaca para cerca de 55–60 bpm ou alcançar uma redução de ~25% em relação ao basal, sempre observando sinais de intolerância (asma, bradicardia, hipotensão, insuficiência cardíaca descompensada). Se betabloqueadores forem contraindicados ou mal tolerados, a ligadura endoscópica de varizes é a alternativa mais razoável para profilaxia primária.

Alternativa A: INCORRETA. Diltiazem é um antagonista dos canais de cálcio do grupo di-hidropiridínico/ não-dihidropiridínico que reduz resistências arteriais e pode alterar hemodinâmica sistêmica, mas não é terapia recomendada para reduzir de forma consistente o fluxo esplâncnico ou a pressão portal em prevenção de hemorragia varicosa. Não substitui betabloqueador não seletivo nem ligadura endoscópica na profilaxia primária.

Alternativa B: INCORRETA. Mononitrato de isossorbida (isosorbide mononitrato) tem efeito vasodilatador esplâncnico e pode diminuir pressão portal, mas isoladamente não é considerado terapia de escolha para profilaxia primária. Em alguns cenários é usado em combinação com betabloqueador quando a resposta é insuficiente, porém o nitrato isolado não apresenta evidência clínica suficiente para ser first‑line e traz mais efeitos adversos (cefaleia, hipotensão).

Alternativa C: INCORRETA. Clonidina é agonista α2 que reduz atividade simpática central; embora interfira na resposta autonômica, não é utilizada para prevenção de sangramento varicoso. Não há suporte para seu uso como profilaxia primária em hipertensão portal e seus efeitos colaterais (sedação, hipotensão) a tornam inadequada para este fim.

Alternativa D: CORRETA. Propranolol, um betabloqueador não seletivo, é o fármaco de escolha para prevenção primária de hemorragia por varizes esofagianas na hipertensão portal por esquistossomose quando não houver contraindicação. Age reduzindo débito cardíaco (β1) e promovendo vasoconstrição esplâncnica (β2), diminuindo o fluxo portal. Dose inicial baixa com titulação conforme frequência cardíaca e pressão arterial; observar contraindicações como asma brônquica, bradicardia e hipotensão grave.

Alternativa E: INCORRETA. A opção “nenhuma das alternativas” está errada porque existe, sim, uma terapia de escolha bem estabelecida — o propranolol (ou outro betabloqueador não seletivo). Portanto não se aplica aqui.

Resposta: Alternativa D