Dica do autor: O ponto-chave para escolher o exame inicial é avaliar a probabilidade pré-teste de doença arterial coronariana e a capacidade do paciente de realizar esforço com um traçado de ECG interpretável. Em pacientes com dor torácica típica aos esforços e múltiplos fatores de risco (diabetes, hipertensão, dislipidemia, tabagismo) a probabilidade pré-teste costuma ser intermediária a alta, o que justifica investigação isquêmica não invasiva. Se o paciente consegue caminhar/correr e o ECG de repouso não tem alterações que atrapalhem a leitura dos segmentos ST (por exemplo, bloqueio de ramo esquerdo, ritmo de marca-passo, pré-excitação, alterações por digoxina ou hipertrofia ventricular esquerda com repolarização anômala), o teste ergométrico com monitorização do ECG é o exame inicial mais simples, de fácil acesso e custo-efetivo. Testes de imagem (cintilografia, PET, ecocardiograma de estresse) ou cateterismo são reservados quando o teste de esforço for inconclusivo, quando o paciente não puder exercer-se adequadamente, quando o ECG basal for inexequível ou quando houver indicação direta de intervenção invasiva (por exemplo, angina refratária ou alto risco anatômico/funcional). No fim das contas, o pulo do gato é bater o olho: paciente que pode e tem ECG interpretável — teste ergométrico é a escolha primária.

Alternativa A: INCORRETA. PET-scan cardíaco (PET de perfusão) é um exame de imagem de alta sensibilidade e excelente resolução para avaliar perfusão e viabilidade miocárdica, mas não é o exame de primeira linha em um paciente estável que pode realizar exercício. Tem disponibilidade e custo limitados e costuma ser reservado para quando outros testes não invasivos são inconclusivos, quando é necessária quantificação de perfusão absoluta ou em cenários específicos de viabilidade pós-infarto. Aqui, antes de pular para PET, faz-se o teste ergométrico se possível.

Alternativa B: CORRETA. O teste ergométrico com ECG é o exame inicial apropriado para avaliação de isquemia em paciente com sintomas de angina aos esforços, que consegue se exercitar e tem ECG de repouso interpretável. É o teste mais acessível, menos invasivo e permite estratificar risco funcional e provocar sintomas/alterações eletrocardiográficas que confirmem isquemia. Se for positivo, ou se o paciente tiver resultado inconclusivo/alta probabilidade, prossegue-se com testes de imagem ou cateterismo conforme o contexto clínico.

Alternativa C: INCORRETA. O cateterismo coronariano é o padrão-ouro para diagnóstico anatômico (visualizar estenoses) e também terapêutico, pois permite intervenção imediata. Porém, por ser invasivo e custoso, não é o exame inicial em pacientes estáveis com suspeita de doença coronariana estável, salvo situações de alto risco (instabilidade hemodinâmica, angina refratária, teste não invasivo fortemente positivo com alto risco, ou suspeita de doença coronariana de alto grau). Primeiro faz-se avaliação não invasiva quando possível.

Alternativa D: INCORRETA. A cintilografia de perfusão miocárdica com estresse farmacológico (adenosina/regadenoson) é indicada quando o paciente não consegue fazer exercício ou quando o ECG basal é não interpretável. A adenosina é um vasodilatador usado para gerar diferença de perfusão, útil em pacientes com limitação ao exercício ou com alterações de ECG. No caso apresentado, se o paciente pode se exercitar e o ECG for interpretável, a cintilografia não é a primeira escolha.

Alternativa E: INCORRETA. O ecocardiograma de estresse com dobutamina é outra alternativa para avaliação não invasiva quando o paciente não consegue realizar esforço ou quando o ECG basal impede interpretação do teste ergométrico. É útil para detectar isquemia por alterações da contratilidade induzida. Porém, igualmente ao item anterior, não é o exame inicial em paciente que consegue se exercitar com traçado de repouso aceitável.

Resposta: Alternativa B