Dica do autor: Paciente com provável tromboembolismo pulmonar e o enunciado nos dá claras dicas acerca disso, vamos analisar? Paciente apresenta um fator de risco claro de neoplasia de mama em uso de hormonioterapia. Além disso, o dado chave é a dispneia associada à baixa saturação (88%), frequência respiratória elevada (28irpm), frequência cardíaca elevada (110bpm) e edema assimétrico em membro inferior esquerdo, que sugere trombose venosa profunda de membro inferior associada. Vamos relembrar alguns conceitos segundo a Sanar (2022) e o UpToDate!
O TEP é uma forma de tromboembolismo venoso, que possui sua fisiopatologia baseada na famosa tríade de Virchow. A tríade de Virchow é composta pela estase venosa, lesão endotelial e estado de hipercoagulabilidade. A maioria dos êmbolos surge das veias proximais dos membros inferiores (ilíaca, femoral e poplítea) e 50% dos pacientes com trombose venosa profunda se apresentam com TEP concomitantemente, como é o caso dessa paciente. Lembre-se que o quadro de trombose venosa profunda é de dor na panturrilha, que piora com atividade física e melhora em repouso com elevação do membro, além de edema assimétrico e presença do empastamento da panturrilha, causado pelo enrijecimento da musculatura local (sinal da Bandeira negativo), portanto, note como é compatível com a paciente que apresenta edema assimétrico em membro inferior esquerdo.
Agora, como é o quadro clínico do TEP? Dispneia de início súbito é o sintoma mais comum, além disso, podemos ter dor pleurítica, taquipneia e taquicardia. Lembra que a paciente apresentou dispneia súbita associada à baixa saturação (88%), frequência respiratória elevada (28irpm), frequência cardíaca elevada (110bpm)?
O manejo do TEP é baseado no escore de predição de Wells, que leva em consideração TVP ou TEP prévias; FC >100bpm; imobilização (maior ou igual a 3 dias) ou cirurgias nas últimas quatro semanas; hemoptise/ neoplasia maligna ativa; sinais clínicos de TVP e diagnóstico alternativo menos provável que TEP. Para facilitar, utilizaremos o simplificado, que cada um desses parâmetros pontua 1 ponto, se tivermos pontuação de 0 a 1 é TEP improvável, já se tivermos maior ou igual a 2 pontos o TEP é provável. Vamos calcular o da paciente: FC > 100bpm (1 ponto), sinais clínicos de TVP (1 ponto), neoplasia ativa (1 ponto) e diagnósticos alternativo menos provável que TEP (1 ponto), portanto, apresenta pontuação de 4 pontos, ou seja, TEP é provável. Em casos de TEP provável devemos prosseguir com angio-TC (exame de escolha no TEP agudo, possui 98% de sensibilidade e 94% de especificidade), já nos casos de TEP improvável dosamos o D-dímero.
Bom, agora que já levantamos a provável hipótese diagnóstica, vamos analisar as alternativas!

Alternativa A: INCORRETA. O D-dímero está indicado em casos de TEP improvável, não sendo o caso dessa paciente, vide a dica do expert.
Alternativa B: INCORRETA. O próximo passo para a investigação dessa paciente é a realização da angio-TC, e não do D-dímero, que fica reservado para casos em que a TEP é pouco provável, vide a dica do expert.
Alternativa C: CORRETA. Troponina I, BNP, NT pró-BNP e ecocardiograma transtorácico possuem papel importante nos diagnósticos diferenciais e estratificação da TEP.
Alternativa D: INCORRETA. Se paciente instável para realização da tomografia, podemos realizar um ultrassom a beira leito e avaliar o ventrículo direito (se estiver dilatado, é sinal de TEP) ou fazer um doppler de membros inferiores (se confirmar TVP, está indicada a anticoagulação).

Resposta: Alternativa C.