Nível de dificuldade: Fácil.

Um jovem chega à emergência com queixa de dor e abaulamento em região inguinal direita há oito horas. O estado geral é bom. Seus sinais vitais são normais. O exame físico abdominal é indolor a palpação e nota-se a presença de uma hérnia inguinal encarcerada à direita.
Dica do expert: Paciente com DOR E ABAULAMENTO EM REGIÃO INGUINAL DIREITA = provável HÉRNIA INGUINAL! Como as hérnias aparecem nos enunciados? Abaulamento móvel, redutível com dor/desconforto na região. Segundo a Sociedade Brasileira de Hérnias, a hérnia da parede abdominal ocorre quando parte de um órgão (normalmente alças do intestino delgado) se desloca através de um orifício (chamado de anel herniário) na parede abdominal, sendo que a hérnia inguinal ocorre na zona de junção entre a coxa e a parte inferior do abdome e é considerada o tipo mais comum de hérnia, sendo os homens mais vulneráveis por conta da fraqueza da parede muscular que ocorre pela passagem do testículo para a bolsa escrotal. As hérnias inguinais podem ser classificadas em direta e indiretas, sendo que o limite entre elas são os vasos epigástricos inferiores, como podemos analisar abaixo:
Indireta: laterais, passam indiretamente através do anel inguinal profundo penetrando no canal inguinal (mais comum). Ao exame físico, a protrusão do saco herniário encosta na ponta do dedo.
Direta: mediais, atravessam diretamente para a parede posterior numa região em que a fáscia transversalis é o único revestimento, chamada de trígono de Hesselbach. Ao exame físico, a protrusão do saco herniário encosta na face lateral do dedo.
Como é feito o diagnóstico? Na maioria dos casos, pela história e exame físico. Na ausência de suspeita de complicações e com a necessidade de avaliação adicional (geralmente por dúvida diagnóstica em pacientes obesos ou com dificuldade de palpação), é indicada a ultrassonografia da virilha, que possui alta sensibilidade e especificidade para hérnia inguinal.
Ao exame físico, foi notada hérnia inguinal encarcerada, como podemos identificá-la? No exame físico, uma hérnia encarcerada ou estrangulada pode ser dolorosa à palpação. O paciente também pode estar febril e apresentar eritema da pele da virilha. O encarceramento refere-se ao aprisionamento do conteúdo da hérnia dentro do saco herniário, de modo que não seja possível reduzi-lo de volta ao abdome ou à pelve. A redução do fluxo venoso e linfático leva ao inchaço do tecido encarcerado, que pode ser intestino (pequeno, grande, apêndice), omento, bexiga ou ovário, ou outras estruturas. À medida que o edema se acumula, o fluxo venoso e arterial para o conteúdo do saco herniário pode ficar comprometido, resultando em isquemia e necrose do conteúdo da hérnia, o que é conhecido como estrangulamento.
E qual a técnica cirúrgica mais utilizada em hérnias inguinais? Hernioplastia inguinal a Lichtenstein, a técnica padrão, que apresenta baixa recorrência e é uma técnica livre de tensão com uso de tela de polipropileno.
Mas como deve ser o manejo de pacientes com hérnia inguinal agudamente encarcerada, mas sem sinais de estrangulamento, como o caso desse paciente? Devem receber reparo cirúrgico urgente, com uma abordagem aberta para minimizar o risco de lesão intestinal. Entretanto, alguns pacientes podem desejar que a cirurgia seja adiada. Nesses casos, se pode tentar a redução da hérnia e caso seja bem-sucedida, o acompanhamento deve ser realizado nos próximos um ou dois dias com o cirurgião para que seja descartado o encarceramento recorrente e para que a cirurgia eletiva para reparo seja agendada. Caso a redução da hérnia seja falha, se deve ir imediatamente para cirurgia.
Vamos analisar as alternativas!

Alternativa A: INCORRETA. Não há necessidade de uma laparotomia exploradora para esse paciente, visto que não apresenta outros sintomas adicionais como vômitos, febre, entre outros.
Alternativa B: CORRETA. Vide a dica do expert, a questão nos pergunta acerca da melhor conduta para esse paciente com hérnia inguinal encarcerada, que é a inguinotomia exploradora.
Alternativa C: INCORRETA. Não há correlação entre a posição de Trendelenburg, em que o paciente é colocado em posição supina e toda a mesa de operação é levemente inclinada para que a cabeça do paciente fique mais baixo que seus pés em alguns graus e a redução de hérnia encarcerada.
Alternativa D: INCORRETA. A redução da hérnia pode ser tentada em pacientes que desejam adiar a cirurgia. Se a redução da hérnia for bem-sucedida, o paciente deve acompanhar seu cirurgião dentro de um a dois dias para excluir o encarceramento recorrente e providenciar o reparo eletivo, entretanto, como a questão nos questiona sobre a melhor conduta, nesse caso é a cirurgia.

Resposta: Alternativa B.