Dica do autor: Em paciente com câncer que apresenta quadro agudo de dispneia, taquicardia e dessaturação, a suspeita clínica de tromboembolismo venoso (TEV) é alta. A angiotomografia pulmonar (angio-TC) é o exame de escolha para confirmar embolia pulmonar, mas não é 100% sensível — especialmente para êmbolos muito distais (subsegmentares) ou quando há técnica/contraste inadequados. Além disso, o contexto oncológico altera a acurácia de testes como o D‑dímero (muito frequentemente elevado) e aumenta o risco de recorrência tromboembólica. Quando a clínica e o risco inicial justificam anticoagulação empírica (como neste caso, com hipóxia e taquicardia), iniciar heparina de baixo peso molecular é aceitável. Se a angio-TC vier negativa mas a suspeita clínica permanecer moderada/alta, o pulo do gato é procurar trombose venosa profunda (TVP) em membros inferiores por ultrassom Doppler: encontrar TVP confirma o diagnóstico de TEV e legitima a manutenção da anticoagulação. Parar anticoagulação sem uma explicação convincente expõe o paciente a risco de progressão/recorrência; por outro lado, não investigar a origem deixa sem definição a conduta sobre duração e necessidade de terapia dirigida. A cintilografia ventilação/perfusão é alternativa quando a TC é indisponível ou contraindicada (insuficiência renal, alergia ao contraste), mas sua indicação não justifica suspender anticoagulação iniciada por alta suspeita clínica.

Alternativa A: INCORRETA. Suspender anticoagulação e realizar cintilografia de ventilação-perfusão miocárdica. Parar a anticoagulação logo após início empírico em paciente com alta suspeita clínica é arriscado e não recomendado sem confirmação convincente de ausência de TEV e baixa probabilidade pós-exame. A cintilografia V/Q é uma opção quando a angio-TC é contraindicada, mas não exige que a anticoagulação seja suspensa; além disso, neste caso a angio-TC já foi realizada (negativa), então a próxima etapa mais lógica é procurar TVP. Portanto, a proposta de interromper tratamento é inadequada.

Alternativa B: CORRETA. Manter anticoagulação e realizar ultrassom doppler de membros inferiores. Essa é a conduta mais prudente diante de angio-TC negativa com suspeita clínica persistente, sobretudo em paciente oncológica. O Doppler de membros inferiores busca TVP proximal que, se encontrada, confirma TEV e indica anticoagulação por tempo determinado/indeterminado conforme risco e câncer ativo. Mesmo na ausência de TVP, a decisão sobre continuação ou interrupção da anticoagulação leva em conta a probabilidade clínica, risco de sangramento e achados evolutivos; mas começar e manter anticoagulação até esclarecimento é a postura mais segura no contexto descrito.

Alternativa C: INCORRETA. Suspender anticoagulação e realizar ultrassom doppler de membros inferiores. Não há indicação para interromper a anticoagulação apenas para realizar o Doppler — o exame pode e deve ser feito com o paciente anticoagulado. Além disso, como já dito, suspender terapia logo após tê‑la iniciado, sem confirmação clara de ausência de TEV e com quadro clínico sugestivo, aumenta o risco de eventos adversos tromboembólicos.

Alternativa D: INCORRETA. Manter anticoagulação e não prosseguir a investigação. Embora manter anticoagulação seja adequado, abandonar a investigação não é o ideal. Procurar a fonte (TVP) e documentar a doença ajuda a definir duração do tratamento, necessidade de investigação de fatores precipitantes e a comunicar prognóstico. Além disso, confirmar TVP permite legitimar a anticoagulação caso surjam dúvidas ou complicações. Portanto, manter terapia sem buscar confirmação quando possível não é a melhor prática.

Resposta: Alternativa B